教學與記憶輔助用途，非診療指示。處置前務必回查原始指引全文與病人個別狀況。

02 · Atrial Fibrillation

心房顫動與心房撲動

照會 AF 幾乎都在回答同一組問題：要不要抗凝、心室率壓不壓得下來、要不要轉復律、以及明天的處置要停哪些藥。

初步評估與找誘因

照會第一輪要問完的事

住院病人最常見的可逆誘因

敗血症與發燒、低血容、貧血、疼痛、缺氧與肺栓塞、甲狀腺功能亢進、電解質異常（K、Mg）、術後（尤其胸腔與心臟手術）、酒精、心衰竭失代償、急性冠心症、藥物（擬交感神經、類固醇）。誘因沒處理，心室率就壓不下來。

基本檢查

12 導程 ECG（不要只靠 monitor）、CBC、電解質含鎂、腎功能、肝功能、TSH、心臟超音波（評估 LVEF、心房大小、瓣膜——尤其要排除中重度二尖瓣狹窄）。懷疑缺血才驗 troponin；快速心室率本身就可能讓 troponin 上升（Type 2）。

ESC 2024 的 AF-CARE 架構

[C] Comorbidity 與危險因子管理 → [A] Avoid stroke and thromboembolism → [R] Reduce symptoms（心室率與節律控制）→ [E] Evaluation and dynamic reassessment。把「共病管理」放在第一位是刻意的：高血壓、心衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸中止、久坐、飲酒都要一起處理，否則復發率高、治療效果差。

出處：2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation（Eur Heart J 2024;45:3314–3414）。

抗凝決策

CHA₂DS₂-VASc（最高 9 分）
字母項目分數
C充血性心衰竭／左心室功能不全1
H高血壓1
A₂年齡 ≥75 歲2
D糖尿病1
S₂中風／TIA／血栓栓塞病史2
V血管疾病（MI 病史、周邊動脈疾病、主動脈斑塊）1
A年齡 65–74 歲1
Sc女性1
2023 ACC/AHA 的風險導向建議（以年血栓栓塞風險而非單看分數）
估計年風險對應分數（概略）建議等級
≥2%／年男性 ≥2、女性 ≥3給予口服抗凝1
約 1–2%／年男性 1、女性 2可以給予抗凝，與病人共同決策2a
<1%／年男性 0、女性 1不給抗凝是合理的見原文
ESC 2024 改用 CHA₂DS₂-VA

ESC 2024 把性別從評分中拿掉，改用 CHA₂DS₂-VA（最高 8 分），理由是性別是風險修飾因子而非獨立驅動因子，且能簡化決策、避免女性被過度或不足治療。ESC 門檻：≥2 分建議抗凝（Class I）、1 分應考慮（Class IIa）。兩套系統結論多數情況一致，差別主要落在「只靠女性這一分」的族群。

幾條不會錯的原則

出處：2023 ACC/AHA/ACCP/HRS AF 指引；2024 ESC AF 指引。

DOAC 選擇與劑量

非瓣膜性 AF 的標準劑量與減量條件（務必以當地仿單為準，亞洲族群常用劑量與美國仿單不同）
藥物標準劑量減量條件備註
Apixaban5 mg bid符合以下 ≥2 項用 2.5 mg bid：年齡 ≥80 歲、體重 ≤60 kg、Cr ≥1.5 mg/dL腎功能不全時相對安全；出血率較低
Rivaroxaban20 mg qd，隨晚餐服用CrCl 15–50 mL/min 用 15 mg qd需與食物併服才有吸收，這點常被漏掉衛教
Edoxaban60 mg qdCrCl 15–50、體重 ≤60 kg、或併用特定 P-gp 抑制劑 → 30 mg qd美國仿單：CrCl >95 不建議使用
Dabigatran150 mg bid依地區仿單：110 mg bid 或 75 mg bid（腎功能不全）消化不良常見；有專一反轉劑
最常見的抗凝錯誤

不符合條件卻自行減量。「病人年紀大、看起來瘦、怕出血」不是減量條件。未達仿單標準的減量會顯著提高中風風險，卻不見得降低出血。減量前逐條核對上表，並記錄體重與最近的肌酸酐。

DOAC 的交互作用與腎功能追蹤

DOAC 都是 P-醣蛋白（P-gp）受質；apixaban 與 rivaroxaban 另外經 CYP3A4 代謝。照會時最常遇到的是新加的抗生素、抗黴菌藥、抗癲癇藥或抗結核藥。

常見交互作用
類別藥物後果怎麼辦
強效誘導劑
（P-gp ＋ CYP3A4）		Rifampicin、carbamazepine、phenytoin、phenobarbital、聖約翰草DOAC 濃度大幅下降 → 中風風險避免併用。必須用時改 warfarin 並密切監測 INR
強效抑制劑
（P-gp ＋ CYP3A4）		Ketoconazole、itraconazole、voriconazole、ritonavir 及其他 HIV 蛋白酶抑制劑DOAC 濃度上升 → 出血風險避免併用；必要時改 warfarin
中度 P-gp 抑制劑Amiodarone、verapamil、dronedarone、quinidine、clarithromycin、erythromycin濃度中度上升多數可併用但需警覺；dabigatran 對 P-gp 最敏感，合併腎功能不全時風險最高
其他增加出血NSAID、抗血小板藥、SSRI／SNRI、類固醇出血風險疊加審視必要性；考慮 PPI
腎功能要多久追一次

常用的經驗法則：追蹤間隔（月）≈ CrCl ÷ 10。例如 CrCl 60 約每 6 個月、CrCl 30 約每 3 個月。此外，任何急性病程（脫水、敗血症、心衰竭惡化、新增腎毒性藥物）之後都要重新評估——照會住院病人時，這是最常需要當場調整劑量的一項。

同時記錄體重，因為 apixaban 與 edoxaban 的減量條件都用到體重。

裝置偵測的亞臨床心房顫動

節律器、ICD 或植入式心律紀錄器報告的心房高頻事件（AHRE）／裝置偵測心房顫動（DDAF），與心電圖記錄到的臨床 AF 不是同一件事，中風風險較低，抗凝的淨效益也較不確定。

  1. 先確認它是真的。調出心內電圖親自判讀，不要只看裝置計數。遠場 R 波感知、肌電位干擾、導線問題都會造成假陽性。
  2. 確認持續時間與負荷量。試驗納入的門檻是單次發作 ≥6 分鐘。
  3. 評估血栓與出血風險，並與病人共同決策。
  4. 若任何時候在心電圖上記錄到臨床 AF，就依一般 AF 原則處理，不再套用本節。
兩個大型試驗怎麼說

心室率控制

急性心室率控制的藥物選擇
情境首選避免
LVEF 正常、血壓可β 阻斷劑（metoprolol、esmolol）或非二氫吡啶類 CCB（diltiazem、verapamil）—
HFrEF（LVEF 下降）β 阻斷劑；血壓低或急性期可加 digoxin；必要時 amiodarone非二氫吡啶類 CCB（負性肌力）
低血壓／急性失代償Digoxin；amiodarone（注意會轉復律，等同化學性電擊）大劑量 β 阻斷劑或 CCB 靜脈推注
預激症候群（WPW）合併 AF，寬 QRS 不規則同步電擊；藥物選 procainamide所有房室結阻斷劑：digoxin、非 DHP CCB、β 阻斷劑、adenosine——會加速旁路傳導導致 VF
甲狀腺亢進β 阻斷劑並治療甲亢—

目標心率：無症狀且左心室功能保留者，起始採寬鬆策略（靜息心率 <110 bpm）是合理的；症狀持續或心搏過速性心肌病變風險者再收緊。

心室率控制的藥物劑量

急性期常用劑量（成人；須依血壓、心衰竭狀態與腎肝功能調整，並對照院內規範）
藥物靜脈口服維持注意
Metoprolol2.5–5 mg 緩推（超過 2 分鐘），每 5 分鐘可重複，最多 3 劑Tartrate 25–100 mg bid；succinate 50–200 mg qd失代償心衰竭、氣喘、低血壓時謹慎
Esmolol500 mcg/kg 推注，續 50–200 mcg/kg/min—半衰期極短，不確定能否耐受 β 阻斷時的首選
Diltiazem0.25 mg/kg 緩推（一般約 20 mg），15 分鐘後可再給 0.35 mg/kg；續 5–15 mg/h緩釋 120–360 mg qdHFrEF 禁用；與 β 阻斷劑併用易緩脈
Verapamil5–10 mg 緩推，可 15–30 分鐘後重複緩釋 180–480 mg qd負性肌力比 diltiazem 更強；HFrEF 禁用
Digoxin負荷 0.25 mg 每 6 小時，總量約 1–1.5 mg0.125–0.25 mg qd（依腎功能與年齡減量）起效慢（數小時）；低血鉀會放大毒性；腎功能不全需減量並監測濃度。適合低血壓或心衰竭者作為輔助
Amiodarone150 mg 靜脈滴注 10 分鐘，續 1 mg/min×6 小時，再 0.5 mg/min×18 小時見下節會造成化學性轉復律——等同電擊，未達抗凝條件者要先想清楚栓塞風險
壓不下來的時候

加到第三種藥之前，先回頭確認誘因處理了沒有——發燒、疼痛、低血容、貧血、缺氧、甲狀腺亢進、擬交感神經藥物。在敗血症或術後病人身上，心室率快常常是代償；硬壓下來反而可能讓心輸出量與血壓一起掉。

節律控制與電擊時機

  1. 血行動力學不穩 → 立即同步電擊。不論發作多久、有沒有抗凝。
  2. 穩定但想轉復律 → 先算發作時間。ACC/AHA 以 48 小時為界；ESC 2024 已把早期電擊的門檻由 48 小時下修到 24 小時，且鼓勵先觀察是否自行轉復（wait-and-see）。
  3. ≥48 小時（或時間不明）：治療劑量抗凝至少 3 週後再電擊，或做 TEE 排除左心房／左心耳血栓後電擊。
  4. 電擊後一律抗凝至少 4 週，不論轉復成功與否、不論 CHA₂DS₂-VASc 幾分。之後是否長期抗凝，回到血栓風險評估。
  5. 選抗心律不整藥要先看有沒有結構性心臟病（見下表）。
維持竇性節律的藥物：先分結構性心臟病
族群可用不可用
無結構性心臟病Flecainide、propafenone（需併用房室結阻斷劑，避免轉為 1:1 傳導的心房撲動）、dronedarone、sotalol、amiodarone—
冠心病／既往 MISotalol、dofetilide、dronedarone、amiodaroneFlecainide、propafenone（Class IC，CAST 試驗後禁用於缺血性心臟病）
心衰竭（HFrEF）Amiodarone、dofetilideClass IC、dronedarone（NYHA III–IV 或近期失代償者禁用）、sotalol（謹慎）
早期節律控制與電燒

抗心律不整藥物的劑量與監測

維持竇性節律的藥物（起始前先確認結構性心臟病，見上節表格）
藥物劑量起始地點要監測什麼
Amiodarone口服負荷 400 mg bid–tid 共 1–2 週，再逐步減至 200 mg qd；靜脈劑量見上節可門診長期毒性最廣：甲狀腺（基期與每 6 個月 TSH）、肝功能、肺纖維化（基期胸部 X 光與肺功能、有喘就查）、角膜沉積與視神經病變、皮膚光敏感、周邊神經病變。與 warfarin、digoxin、statin 交互作用
Flecainide50–150 mg bid可門診（需先排除結構性心臟病）必須併用房室結阻斷劑，否則心房撲動可能 1:1 傳導；QRS 增寬 >25% 要減量；運動時致心律不整風險上升
Propafenone150–300 mg tid同上同 flecainide；另有味覺改變、支氣管痙攣（弱 β 阻斷作用）
Sotalol80–160 mg bid建議住院起始QT 延長與 torsades：每次調量後測 QTc，QTc >500 ms 要減量或停用；經腎排除，CrCl 低者需延長間隔或避免；低血鉀與低血鎂會放大風險
Dofetilide依 CrCl 與 QTc 決定必須住院起始嚴格的 QT 與腎功能協定；交互作用多
Dronedarone400 mg bid（隨餐）可門診禁用於永久性 AF、NYHA III–IV 或近期失代償心衰竭（死亡率增加）；肝毒性；與 digoxin 交互作用
Pill-in-the-pocket

症狀性、發作不頻繁、無結構性心臟病的陣發性 AF，可在發作時單次口服 flecainide 200–300 mg 或 propafenone 450–600 mg 自行轉復。

前提：第一次必須在有監測的環境下試過並確認安全，且病人須先服用房室結阻斷劑（β 阻斷劑或非 DHP 鈣離子阻斷劑）。抗凝的判斷不因此改變。

電擊轉復律的實務細節

  1. 電擊前確認：抗凝狀態（3 週治療劑量或 TEE 已排除血栓，或發作時間夠短）、禁食、血鉀與血鎂正常、無 digoxin 毒性徵象、鎮靜與呼吸道計畫、知情同意。
  2. 確認同步（sync）模式已開啟——這是最常見的操作疏失。每次放電前都要再確認一次，因為部分機型放電後會自動退出同步模式。
  3. 能量：心房顫動用雙相波 120–200 J（直接從較高能量開始，成功率較好也減少放電次數）；心房撲動 50–100 J 通常就夠。
  4. 電極位置：前側（anterolateral）與前後（anteroposterior）皆可；有隨機試驗支持前側位的成功率較高。貼片要貼實、避開乳房組織與裝置，必要時用手加壓（透過絕緣把手）。
  5. 失敗時：換電極位置、提高能量、確認鎮靜深度足夠；可考慮先給抗心律不整藥物（如 amiodarone 或 ibutilide）再重試。
  6. 電擊後：監測至少數小時；抗凝至少 4 週；決定是否加抗心律不整藥物維持竇性節律；安排後續節律追蹤。
電擊後的緩脈

轉復後出現長時間停搏或明顯緩脈，要想到潛在的竇房結功能不全（tachy-brady 症候群）。準備好 atropine 與體外節律，並在事後評估是否需要永久性節律器——這群人日後常需要節律器才能安全使用節律控制藥物。

侵入性處置前後的停藥

DOAC：算腎功能與出血風險，不橋接

依 PAUSE 研究的標準化策略：標準出血風險處置術前停 1 天；高出血風險處置術前停 2 天（腎功能不全者，特別是 dabigatran，需再拉長）。不需要肝素橋接，也不需要術前測凝血功能。術後止血確實後，低出血風險 24 小時、高出血風險 48–72 小時恢復。

Warfarin：多數人不需要橋接

BRIDGE 試驗顯示，非機械瓣膜的 AF 病人在暫停 warfarin 期間不橋接並不劣於橋接，且大出血更少。橋接主要保留給極高血栓風險族群：機械性人工瓣膜（尤其二尖瓣位）、3 個月內的中風／TIA／全身性栓塞、風濕性二尖瓣狹窄、CHA₂DS₂-VASc 極高分並經評估。

小手術（拔牙、白內障、皮膚小手術、多數內視鏡不切片）通常不需停藥；節律器／ICD 植入在 warfarin 病人建議持續使用而非橋接（BRUISE CONTROL）。詳細術式分層見 術前評估 · 抗凝橋接。

出血處理與反轉

危及生命的出血
藥物專一反轉劑沒有反轉劑時
DabigatranIdarucizumab4F-PCC；透析可移除（dabigatran 蛋白結合率低）
Apixaban／rivaroxaban（Xa 抑制劑）Andexanet alfa4F-PCC
Warfarin—4F-PCC ＋ 靜脈 vitamin K（FFP 僅在無 PCC 時）

一般原則：停藥、局部止血、支持性輸血、找出血點並處理來源。記錄最後一次服藥時間——對 DOAC 而言，這比任何凝血檢驗都有用。出血控制後應盡快重新評估恢復抗凝的時機，長期不抗凝的血栓風險常被低估。

左心耳封堵（LAAO）

2025 年 SCAI 與 HRS 發布首部多學會的經導管左心耳封堵臨床實務指引，涵蓋病人選擇、術中影像、術後抗栓與併發症處理。目前主要適應症仍是有長期抗凝禁忌或無法耐受的非瓣膜性 AF 病人。

正在變動中

OPTION、CHAMPION-AF、CLOSURE-AF 等試驗發表後，SCAI/HRS 已啟動 2026 focused update（截至 2026-09 仍在公眾意見階段）。若照會涉及 LAAO 適應症擴大，請確認是否已有最終版本發布。

心房撲動的差異

特殊情境

情境重點
術後 AF心臟手術後常見（可達三成），非心臟手術後也不少。長期中風風險並不低，但急性期出血風險高、多數會自行恢復竇性節律，因此是否長期抗凝的證據仍未定論（ASPIRE-AF 等試驗進行中）。2023 ACC/AHA 的立場是：安排門診追蹤做血栓風險分層與節律監測，不要當成一次性事件就結案。
敗血症與重症多為誘發性。治療誘因優先；心室率快常是代償，過度壓制可能讓血壓與心輸出量一起掉。抗凝決策需權衡當下的出血風險，並在康復後重新評估——復發率高。
甲狀腺功能亢進β 阻斷劑控制心室率並治療甲亢；甲狀腺功能恢復正常前，節律控制不易成功。抗凝仍依血栓風險評估。
肥厚型心肌病合併 AF 者建議抗凝，不需先算 CHA₂DS₂-VASc 分數——這是少數不看分數的例外。
高齡與跌倒風險跌倒風險不是不抗凝的好理由：分析顯示要跌到足以讓抗凝的害處大於中風預防的益處，需要極高的跌倒頻率。應該做的是矯正跌倒因子（用藥檢視、姿勢性低血壓、視力、居家環境）並選擇出血率較低的 DOAC。
慢性腎臟病CrCl 15–50 依仿單減量。重度 CKD 與透析病人的 DOAC 證據有限且各地仿單不一，需個別化並與腎臟科討論。腎功能會變動，追蹤頻率見 上文。
癌症血栓與出血風險同時升高，且化療會影響血小板與藥物代謝。抗凝選擇與時機需與血液腫瘤科共同決定，並在療程變動時重新評估。
肥胖國際血栓與止血學會的更新意見支持在肥胖病人使用 DOAC；極端體重者若有疑慮可考慮測量藥物濃度，但常規不需要。
懷孕DOAC 禁用。抗凝依孕期選擇低分子量肝素或 warfarin（各有孕期限制），並由母胎醫學與心臟科共同照護。電擊在孕期是安全的。

常見陷阱

照會時最容易出事的幾件事

台灣在地要核對的事

開藥前先確認

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參考指引

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