02 · Atrial Fibrillation
心房顫動與心房撲動
照會 AF 幾乎都在回答同一組問題：要不要抗凝、心室率壓不壓得下來、要不要轉復律、以及明天的處置要停哪些藥。
初步評估與找誘因
照會第一輪要問完的事
- 穩不穩：低血壓、肺水腫、持續缺血胸痛、意識改變 → 立即同步電擊，不必等抗凝。
- 多久了：發作 <24 小時、<48 小時、≥48 小時或不明——直接決定電擊策略。
- 誘因是什麼：這次是「AF 造成病人不舒服」還是「病人不舒服造成 AF」？
- 抗凝的天花板：有沒有活動性出血、近期手術、血小板低下、嚴重肝腎功能不全。
- 心室率怎麼寫：AF with RVR／MVR／SVR 分別指 rapid／moderate／slow ventricular response。MVR 與 mitral valve replacement 是同一個縮寫，兩種讀法對抗凝的意義完全不同，不確定時先確認。若是瓣膜置換，還要再分機械瓣與生物瓣：機械瓣只能用 warfarin；生物瓣依術後時間與有無其他抗凝適應症（如 AF）決定，見 人工瓣膜與抗凝。
住院病人最常見的可逆誘因
敗血症與發燒、低血容、貧血、疼痛、缺氧與肺栓塞、甲狀腺功能亢進、電解質異常（K、Mg）、術後（尤其胸腔與心臟手術）、酒精、心衰竭失代償、急性冠心症、藥物（擬交感神經、類固醇）。誘因沒處理，心室率就壓不下來。
基本檢查
12 導程 ECG（不要只靠 monitor）、CBC、電解質含鎂、腎功能、肝功能、TSH、心臟超音波（評估 LVEF、心房大小、瓣膜——尤其要排除中重度二尖瓣狹窄）。懷疑缺血才驗 troponin；快速心室率本身就可能讓 troponin 上升（Type 2）。
ESC 2024 的 AF-CARE 架構
[C] Comorbidity 與危險因子管理 → [A] Avoid stroke and thromboembolism → [R] Reduce symptoms（心室率與節律控制）→ [E] Evaluation and dynamic reassessment。把「共病管理」放在第一位是刻意的：高血壓、心衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸中止、久坐、飲酒都要一起處理，否則復發率高、治療效果差。
抗凝決策
| 字母 | 項目 | 分數 |
|---|---|---|
| C | 充血性心衰竭／左心室功能不全 | 1 |
| H | 高血壓 | 1 |
| A₂ | 年齡 ≥75 歲 | 2 |
| D | 糖尿病 | 1 |
| S₂ | 中風／TIA／血栓栓塞病史 | 2 |
| V | 血管疾病（MI 病史、周邊動脈疾病、主動脈斑塊） | 1 |
| A | 年齡 65–74 歲 | 1 |
| Sc | 女性 | 1 |
| 估計年風險 | 對應分數（概略） | 建議 | 等級 |
|---|---|---|---|
| ≥2%／年 | 男性 ≥2、女性 ≥3 | 給予口服抗凝 | 1 |
| 約 1–2%／年 | 男性 1、女性 2 | 可以給予抗凝，與病人共同決策 | 2a |
| <1%／年 | 男性 0、女性 1 | 不給抗凝是合理的 | 見原文 |
ESC 2024 改用 CHA₂DS₂-VA
ESC 2024 把性別從評分中拿掉，改用 CHA₂DS₂-VA（最高 8 分），理由是性別是風險修飾因子而非獨立驅動因子，且能簡化決策、避免女性被過度或不足治療。ESC 門檻：≥2 分建議抗凝（Class I）、1 分應考慮（Class IIa）。兩套系統結論多數情況一致，差別主要落在「只靠女性這一分」的族群。
幾條不會錯的原則
- DOAC 優於 warfarin（在無機械瓣膜、無中重度二尖瓣狹窄的病人）。1；腎功能限定：ESC/ERA 2026 對 AF 合併 CKD 只在 eGFR ≥30 給 DOAC 優先於 VKA Class I（LOE A）；eGFR 15–29 為口服 factor Xa 抑制劑優先於 VKA Class IIa（LOE B1）；eGFR <15 或透析見 透析病人的 AF 抗凝。
- 機械性人工瓣膜或中重度二尖瓣狹窄 → 只能用 warfarin，DOAC 禁用。
- Aspirin 不能取代抗凝來預防 AF 相關中風。3
- 抗凝與否不因心室率／節律控制策略而改變，也不因電燒成功而自動停藥——停不停要看血栓栓塞風險。
- Paroxysmal、persistent、permanent 的血栓風險用同一套標準評估。
- HAS-BLED 等出血評分是用來找出可矯正的出血因子（血壓、藥物交互作用、酒精、INR 不穩），不是用來拒絕抗凝。
已在口服抗凝時：aspirin 停或續
穩定冠心症（>12 個月）合併 AF 且已在 OAC 時，ACC/AHA AF 2023、ESC AF 2024、ESC CCS 2024、APHRS 2026 都傾向 OAC 單方，但強度不同，下列並列、不合併成單一等級。陳舊非心因性中風只有 ATIS-NVAF 一項直接 RCT（提早終止）。PCI 後早期的三合一／雙重療程見 缺血性心臟病 · 抗血小板與抗凝組合。
冠心症
- ACC/AHA AF 2023 §6.8.2：AF 合併慢性冠心症（血運重建 >1 年，或不需血運重建）且無支架血栓史者，建議單用 OAC、不加 aspirin 或 P2Y12 抑制劑，以降低大出血 1（LOE B-R）。
- ESC AF 2024 §9.2 Table 24：已在 OAC 的穩定慢性冠心或血管疾病病人，>12 個月不建議再加抗血小板（無額外效益、大出血增加）Class III（LOE B）；原文語氣是「不建議加」，不是「建議單方」。
- ESC CCS 2024 §4.3.1 Table 17：CCS 合併長期 OAC 適應症者，建議終身以 AF 治療劑量的 OAC 單方，優先 DOAC Class I（LOE B）。
- APHRS 2026 Part II §21 Recommendation Box 16（亞太立場；由台灣團隊主筆的 APHRS 文件，不是 TSOC／THRS 文件）：AF 合併 CAD（血運重建 >1 年，或不需血運重建）且無支架血栓史者，OAC 單方優於併用抗血小板 Class I（LOE A）。
- AHA/ACC CCD 2023（僅次級來源，未對原文，等級不列；章節據次級來源為 §4.3.1，待核）：需 OAC 且動脈粥狀硬化血栓風險低者，PCI 後 1 年可考慮停 aspirin、改 DOAC 單方。
- 台灣：TSOC CCS 2023 沒有已在 OAC 的 AF 病人專屬條文，其 DPI 條文限無 OAC 適應症者。
併用抗血小板期間的減量例外（只適用於仍併用抗血小板的期間，不屬於上列 >12 個月 OAC 單方的情境；只有 ESC 立場，ACC/AHA 未見對應條文；ESC AF 2024 Table 24、ESC CCS 2024 Table 17）：出血顧慮大於支架血栓或缺血性中風顧慮時，併用抗血小板期間 rivaroxaban 15 mg qd 優於 20 mg、dabigatran 110 mg bid 優於 150 mg Class IIa（LOE B）。PCI 後的組合療程見 缺血性心臟病 · 抗血小板與抗凝組合。
PAD
- ACC/AHA AF 2023 §6.8.3：AF 合併穩定 PAD，OAC 單方優於 OAC＋aspirin 或 P2Y12 抑制劑，可降低出血 2a（LOE B-NR）；沒有 AF＋PAD 加抗血小板的 RCT，證據以觀察性資料為主。
- ACC/AHA PAD 2024 §5.1：血運重建後因 AF 等適應症需全劑量 OAC 且出血風險不高者，加單一抗血小板合理 2a（LOE C-LD）（第 8 條）；無其他適應症的 PAD 不應為降 MACE／MALE 而用全劑量 OAC 3: Harm（LOE A）（第 13 條）；低劑量 rivaroxaban＋aspirin 的條文只適用未因其他適應症用 OAC 者；沒有「穩定 PAD、未近期血運重建、已在 OAC」的專屬條文。
- ESC PAD 2024 §8.1.1.2.2、Figure 14–15、Table 14：PAD 合併 AF 等 OAC 適應症者，長期抗凝以 OAC 單方為主，血管內治療後加單一抗血小板只限短期（無高出血風險 1–3 個月，高出血風險則 OAC 單方）；等級來源是圖：Fig 14 圖標 IIb、Fig 15 圖標 IIa，圖與條文表不完全對得上；Table 14 的 Class III（LOE A）針對的是無其他適應症者的 OAC 單方與長期 DAPT。
陳舊非心因性中風、腔隙性梗塞、顱內動脈狹窄
- ESC AF 2024 §6.3 Table 8、§6.4 Table 9：不建議為預防缺血性中風而在 OAC 之外加抗血小板 Class III（LOE B）（Table 8）；已在 OAC 仍中風者，同樣不建議加抗血小板預防復發性栓塞中風 Class III（LOE B）（Table 9），應先檢查非心因性原因、血管危險因子、劑量與順從性 Class IIa（LOE B；原文 should be considered）（Table 9）；沒有「遠期腔隙性梗塞」的專屬條文。
- AHA/ASA 2021 中風二級預防（僅次級來源：重點摘要；條文層級 COR/LOE 未讀到，等級不列）：多數 AF 合併缺血性中風者應抗凝，抗血小板併用抗凝除極少數例外通常不適用於二級預防。
- ESO 2019 AF 二級預防指引：AF 且曾缺血性中風／TIA 者不建議以抗血小板（單用或 DAPT）作二級預防（recommendation 7.1.1；Weak recommendation against，證據品質 moderate）；AF 合併症狀性缺血性心臟病或顱內／顱外動脈粥狀硬化者，OAC 加不加抗血小板「沒有資料可決定」（2019 年的狀態；出自 §7.1.4 rationale，不是建議條文，§7.1.4 的條文本身是 NOACs 優於 VKAs）；7.1.x 編號只存在於 MAGICapp 版，European Stroke Journal 4(3):198–223 版沒有編號。
- 台灣腦中風學會 2019 NOAC 指引 §5.6：AF 合併動脈粥狀硬化須併用抗血小板時，OAC 加單一 clopidogrel 的出血風險低於加兩種抗血小板藥（依心臟試驗外推）IIa（LOE B-R）；頸動脈與顱內動脈粥狀硬化的抗栓策略仍缺證據。IIa（LOE B-R）只屬於「OAC 加單一 clopidogrel 對 OAC 加兩種抗血小板藥（clopidogrel＋aspirin）」這個比較，不可套到 clopidogrel 與 aspirin 的比較。同節內文（未分級、不是建議條文，依心臟相關研究）另寫：若抗凝血劑需併用一種抗血小板藥物，「clopidogrel是比aspirin安全的選擇」；引用時要標為內文、無 COR/LOE。
- 陳舊腔隙性梗塞：無專屬證據（ATIS-NVAF 入選為中風後 8–360 天，不等於 >1 年的陳舊梗塞）。
- AF 合併顱內動脈狹窄：目前無指引分級建議；證據缺口（未能驗證）。
RCT（試驗結果，不是指引建議）
- AFIRE（日本，2019；多中心 open-label，療效 non-inferiority／安全 superiority；N=2236）：AF＋PCI 或 CABG >1 年前，或血管攝影確認 CAD 不需血運重建；rivaroxaban 單方（日本劑量：依 CrCl 15 或 10 mg qd，據 ESC CCS 內文）vs rivaroxaban＋單一抗血小板（多為 aspirin）。複合終點（中風、SE、MI、需血運重建的不穩定心絞痛、全因死亡）4.14% vs 5.75%／patient-year，HR 0.72（0.55–0.95），非劣性 P<0.001；ISTH 大出血 1.62% vs 2.76%／patient-year，HR 0.59（0.39–0.89），優越性 P=0.01；因雙重組死亡增加而提早終止。日本仿單劑量與台灣 rivaroxaban 20/15 mg 不同，外推要註明。
- OAC-ALONE（日本，2019；open-label non-inferiority；原計畫 2000 人，收案緩慢提早終止，N=696）：AF＋支架植入 >1 年，平均 75.0 歲、85.2% 男性，warfarin 75.2%、DOAC 24.8%。複合（全因死亡、MI、中風、SE）15.7%（OAC 單方）vs 13.6%（OAC＋APT），HR 1.16（0.79–1.72），未達非劣性（P=0.20），作者稱 underpowered、inconclusive；次要複合（含大出血）19.5% vs 19.4%；大出血 7.8% vs 10.4%。
- PRAEDO-AF（日本，2022；8 個機構 open-label，N=147：edoxaban 單方 74／edoxaban＋clopidogrel 73）：NVAF＋穩定 CAD（第三代 DES >6 個月或其他支架 >1 年）；ISTH 大出血或臨床相關出血 2 例（1.67%／patient-year）vs 5 例（4.28%／patient-year），HR 0.39（0.08–2.02）；兩組都沒有 MI、支架血栓、缺血性中風。
- EPIC-CAD（韓國，2024；18 中心 open-label、adjudicator-masked，N=1040：edoxaban 單方 524／edoxaban＋單一抗血小板 516）：AF＋穩定 CAD（曾血運重建或內科治療）；平均 72.1 歲、女性 22.9%、平均 CHA2DS2-VASc 4.3。12 個月主要複合（全因死亡、MI、中風、SE、計畫外緊急血運重建、大出血或 CRNM 出血）6.8% vs 16.2%，HR 0.44（0.30–0.65）；大出血或 CRNM 出血 4.7% vs 14.2%，HR 0.34（0.22–0.53）；摘要稱重大缺血事件累積發生率相近。主要終點含出血、差異主要由出血驅動，缺血終點是否有差異要看全文次要終點。
- AQUATIC（法國，2025；51 中心雙盲、安慰劑對照，N=872：aspirin 100 mg qd 433／安慰劑 439；因 aspirin 組全因死亡過多，DSMB 建議提早終止，中位追蹤 2.2 年）：CCS＋曾植入支架（>6 個月前）、高動脈粥狀硬化血栓風險、長期 OAC（主要為 AF，百分比未能自原文核對）。aspirin vs 安慰劑：主要複合（CV 死亡、MI、中風、SE、冠狀動脈血運重建、急性肢體缺血）16.9% vs 12.1%，aspirin 較差，adjusted HR 1.53（1.07–2.18；P=0.02）；全因死亡 13.4% vs 8.4%，HR 1.72（1.14–2.58）；大出血 10.2% vs 3.4%，HR 3.35（1.87–6.00）。
- ADAPT AF-DES（韓國，2026；多中心 open-label non-inferiority，margin 3.0 個百分點，N=960：NOAC 單方 482／NOAC＋clopidogrel 478）：AF（設計論文：CHA2DS2-VASc >1）且 DES 植入 ≥1 年；平均 71.1 歲、女性 21.4%。12 個月 NACE（死亡、MI、支架血栓、中風、SE、大出血或 CRNM 出血）9.6% vs 17.2%，絕對差 −7.6 個百分點（95.2% CI −11.9 至 −3.3），非劣性 P<0.001，HR 0.54（0.37–0.77）；大出血或 CRNM 出血 5.2% vs 13.2%，HR 0.38（0.24–0.60）。
- ATIS-NVAF（日本，2025；41 中心 open-label，N=316：雙重 159／OAC 單方 157；期中分析無效而提早終止，樣本小、CI 寬）：中風或 TIA 後 8–360 天、NVAF 在 OAC，且至少一項動脈粥狀硬化；平均 77.2 歲、女性 28.5%；基期以動脈粥狀硬化性或腔隙性中風 55%、顱內狹窄 33%、頸動脈狹窄 22%、缺血性心臟病 15% 為主；DOAC 94%。雙重 vs OAC 單方：2 年主要終點（缺血性心血管事件＋大出血）17.8% vs 19.6%（HR 0.91，0.53–1.55）；缺血性心血管事件 11.1% vs 14.2%（HR 0.76，0.39–1.48）；大出血＋CRNM 出血 19.5% vs 8.6%（HR 2.42，1.23–4.76，P=.008）。
DOAC 選擇與劑量
| 藥物 | 標準劑量 | 減量條件 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg bid | 美國與台灣仿單都有：符合以下 ≥2 項用 2.5 mg bid：年齡 ≥80 歲、體重 ≤60 kg、Cr ≥1.5 mg/dL。台灣 TFDA 仿單另有一條：CrCl 15–29 mL/min 也用 2.5 mg bid，美國仿單沒有這條，所以兩份仿單對同一位病人可能給出不同劑量 | 腎功能不全時相對安全；出血率較低。台灣：TFDA 仿單對 CrCl <15 或透析為「不建議使用」，此時使用不符合健保給付，可考慮自費使用 |
| Rivaroxaban | 20 mg qd，隨晚餐服用 | CrCl 15–50 mL/min 用 15 mg qd | 需與食物併服才有吸收，這點常被漏掉衛教 |
| Edoxaban | 60 mg qd | CrCl 15–50、體重 ≤60 kg、或併用特定 P-gp 抑制劑 → 30 mg qd | 美國仿單：CrCl >95 不建議使用 |
| Dabigatran | 150 mg bid | 依地區仿單：110 mg bid 或 75 mg bid（腎功能不全） | 消化不良常見；有專一反轉劑 |
腎功能看哪個指標：仿單的劑量條件與指引的 eGFR 分級不是同一件事。Rivaroxaban、edoxaban、dabigatran 的仿單減量條件以 CrCl 表述；edoxaban（美國、台灣）與 dabigatran（台灣）的仿單明寫 Cockcroft-Gault，美國 rivaroxaban 仿單寫依實際體重計算 CrCl。Apixaban 的美國仿單 NVAF 減量不看 CrCl 或 eGFR，只看上表三項；台灣 TFDA 仿單另有 CrCl 15–29 調降為 2.5 mg bid。ESC/ERA 2026 Table 26 以 eGFR 分級給抗凝建議；§3.4 請讀者查 SmPC 或當地仿單的劑量調整，體表面積明顯偏離 1.73 m² 時以 eGFR×BSA/1.73 換算絕對 GFR，並提醒 Cockcroft-Gault 等 CrCl 也可能高估 GFR，低 GFR 時尤甚。EHRA 2021 建議 NOAC 用 Cockcroft-Gault，並指出 MDRD 與 CKD-EPI 可能高估腎功能，尤其老年與低體重者；KDIGO 2024 Practice Point 4.2.2 認為多數情境 eGFR 可用於藥物劑量，但自承與仿單不一致，其 AF 段的 Figure 43 仍以 Cockcroft-Gault eCrCl 分欄。上述文件都沒有明寫可把 eGFR 直接套用到 DOAC 仿單的 CrCl 門檻；照會只給 eGFR 時，請補 Cr、年齡、性別與體重再核對。
Cockcroft-Gault 與體重門檻：CrCl（mL/min）=（140 − 年齡）× 體重（kg）×（女性乘 0.85）÷（72 × Cr mg/dL）。公式取自美國 Savaysa 仿單 §2.1；台灣里先安與普栓達仿單附相同公式，三份都只寫體重（公斤），沒有指定實際或理想體重。台灣 apixaban 仿單的 CrCl 15–29 條件沒有寫用哪個公式。照會有 Cr、年齡、性別但缺體重時，可以把公式移項，算出 CrCl 落到 30 以下的體重：體重 < 30 × 72 × Cr ÷（140 − 年齡），女性再除以 0.85。移項是本站做的算術，不是仿單內容。例：82 歲女性、Cr 1.2 mg/dL，體重低於約 52.6 kg 時 CrCl <30。
最常見的抗凝錯誤
不符合條件卻自行減量。「病人年紀大、看起來瘦、怕出血」不是減量條件。未達仿單標準的減量會顯著提高中風風險，卻不見得降低出血。減量前逐條核對上表，並記錄體重與最近的肌酸酐。
DOAC 的交互作用與腎功能追蹤
DOAC 都是 P-醣蛋白（P-gp）受質；apixaban 與 rivaroxaban 另外經 CYP3A4 代謝。照會時最常遇到的是新加的抗生素、抗黴菌藥、抗癲癇藥或抗結核藥。
| 類別 | 藥物 | 後果 | 怎麼辦 |
|---|---|---|---|
| 強效誘導劑 （P-gp ＋ CYP3A4） | Rifampicin、carbamazepine、phenytoin、phenobarbital、聖約翰草 | DOAC 濃度大幅下降 → 中風風險 | 避免併用。必須用時改 warfarin 並密切監測 INR |
| 強效抑制劑 （P-gp ＋ CYP3A4） | Ketoconazole、itraconazole、voriconazole、ritonavir 及其他 HIV 蛋白酶抑制劑 | DOAC 濃度上升 → 出血風險 | 避免併用；必要時改 warfarin |
| 中度 P-gp 抑制劑 | Amiodarone、verapamil、dronedarone、quinidine、clarithromycin、erythromycin | 濃度中度上升 | 多數可併用但需警覺；dabigatran 對 P-gp 最敏感，合併腎功能不全時風險最高 |
| 其他增加出血 | NSAID、抗血小板藥、SSRI／SNRI、類固醇 | 出血風險疊加 | 審視必要性；考慮 PPI |
腎功能要多久追一次
常用的經驗法則：追蹤間隔（月）≈ CrCl ÷ 10。例如 CrCl 60 約每 6 個月、CrCl 30 約每 3 個月。此外，任何急性病程（脫水、敗血症、心衰竭惡化、新增腎毒性藥物）之後都要重新評估——照會住院病人時，這是最常需要當場調整劑量的一項。
裝置偵測的亞臨床心房顫動
節律器、ICD 或植入式心律紀錄器報告的心房高頻事件（AHRE）／裝置偵測心房顫動（DDAF），與心電圖記錄到的臨床 AF 不是同一件事，中風風險較低，抗凝的淨效益也較不確定。
- 先確認它是真的。調出心內電圖親自判讀，不要只看裝置計數。遠場 R 波感知、肌電位干擾、導線問題都會造成假陽性。
- 確認持續時間與負荷量。試驗納入的門檻是單次發作 ≥6 分鐘。
- 評估血栓與出血風險，並與病人共同決策。
- 若任何時候在心電圖上記錄到臨床 AF，就依一般 AF 原則處理，不再套用本節。
兩個大型試驗怎麼說
- NOAH-AFNET 6（edoxaban，DDAF ≥6 分鐘）與 ARTESiA（apixaban，DDAF 6 分鐘至 24 小時內）。
- 兩者的整合分析：抗凝使缺血性中風相對風險下降約三分之一（RR 約 0.68），但大出血相對風險上升約六成。淨效益因此高度取決於個別病人的中風與出血風險落差。
- ESC 2024 的立場：高風險病人的裝置偵測 AF，可以考慮口服抗凝——Class IIb（LOE B）。
- 目前沒有經驗證的通用負荷量門檻；6 分鐘是試驗的納入條件，不是治療閾值。
心室率控制
| 情境 | 首選 | 避免 |
|---|---|---|
| LVEF 正常、血壓可 | β 阻斷劑（metoprolol、esmolol）或非二氫吡啶類 CCB（diltiazem、verapamil） | — |
| HFrEF（LVEF 下降） | β 阻斷劑；血壓低或急性期可加 digoxin；必要時 amiodarone | 非二氫吡啶類 CCB（負性肌力） |
| 低血壓／急性失代償 | Digoxin；amiodarone（注意會轉復律，等同化學性電擊） | 大劑量 β 阻斷劑或 CCB 靜脈推注 |
| 預激症候群（WPW）合併 AF，寬 QRS 不規則 | 同步電擊；藥物選 procainamide | 所有房室結阻斷劑：digoxin、非 DHP CCB、β 阻斷劑、adenosine——會加速旁路傳導導致 VF |
| 甲狀腺亢進 | β 阻斷劑並治療甲亢 | — |
目標心率：無症狀且左心室功能保留者，起始採寬鬆策略（靜息心率 <110 bpm）是合理的；症狀持續或心搏過速性心肌病變風險者再收緊。
心室率控制的藥物劑量
| 藥物 | 靜脈 | 口服維持 | 注意 |
|---|---|---|---|
| Metoprolol | 2.5–5 mg 緩推（超過 2 分鐘），每 5 分鐘可重複，最多 3 劑 | Tartrate 25–100 mg bid；succinate 50–200 mg qd | 失代償心衰竭、氣喘、低血壓時謹慎 |
| Esmolol | 500 mcg/kg 推注，續 50–200 mcg/kg/min | — | 半衰期極短，不確定能否耐受 β 阻斷時的首選 |
| Diltiazem | 0.25 mg/kg 緩推（一般約 20 mg），15 分鐘後可再給 0.35 mg/kg；續 5–15 mg/h | 緩釋 120–360 mg qd | HFrEF 禁用；與 β 阻斷劑併用易緩脈 |
| Verapamil | 5–10 mg 緩推，可 15–30 分鐘後重複 | 緩釋 180–480 mg qd | 負性肌力比 diltiazem 更強；HFrEF 禁用 |
| Digoxin | 負荷 0.25 mg 每 6 小時，總量約 1–1.5 mg | 0.125–0.25 mg qd（依腎功能與年齡減量） | 起效慢（數小時）；低血鉀會放大毒性；腎功能不全需減量並監測濃度。適合低血壓或心衰竭者作為輔助 |
| Amiodarone | 150 mg 靜脈滴注 10 分鐘，續 1 mg/min×6 小時，再 0.5 mg/min×18 小時 | 見下節 | 會造成化學性轉復律——等同電擊，未達抗凝條件者要先想清楚栓塞風險 |
壓不下來的時候
加到第三種藥之前，先回頭確認誘因處理了沒有——發燒、疼痛、低血容、貧血、缺氧、甲狀腺亢進、擬交感神經藥物。在敗血症或術後病人身上，心室率快常常是代償；硬壓下來反而可能讓心輸出量與血壓一起掉。
節律控制與電擊時機
- 血行動力學不穩 → 立即同步電擊。不論發作多久、有沒有抗凝。
- 穩定但想轉復律 → 先算發作時間。ACC/AHA 以 48 小時為界；ESC 2024 已把早期電擊的門檻由 48 小時下修到 24 小時，且鼓勵先觀察是否自行轉復（wait-and-see）。
- ≥48 小時（或時間不明）：治療劑量抗凝至少 3 週後再電擊，或做 TEE 排除左心房／左心耳血栓後電擊。
- 電擊後一律抗凝至少 4 週，不論轉復成功與否、不論 CHA₂DS₂-VASc 幾分。之後是否長期抗凝，回到血栓風險評估。
- 選抗心律不整藥要先看有沒有結構性心臟病（見下表）。
| 族群 | 可用 | 不可用 |
|---|---|---|
| 無結構性心臟病 | Flecainide、propafenone（需併用房室結阻斷劑，避免轉為 1:1 傳導的心房撲動）、dronedarone、sotalol、amiodarone | — |
| 冠心病／既往 MI | Sotalol、dofetilide、dronedarone、amiodarone | Flecainide、propafenone（Class IC，CAST 試驗後禁用於缺血性心臟病） |
| 心衰竭（HFrEF） | Amiodarone、dofetilide | Class IC、dronedarone（NYHA III–IV 或近期失代償者禁用）、sotalol（謹慎） |
早期節律控制與電燒
- 早期節律控制：診斷後 12 個月內採取節律控制策略可改善預後（EAST-AFNET 4），ESC 2024 與 ACC/AHA 2023 均予以支持。
- 導管電燒可作為第一線：症狀性陣發性 AF、年輕、共病少的病人，電燒優於抗心律不整藥物。1
- AF 合併 HFrEF：導管電燒可改善症狀、左心室功能與存活（CASTLE-AF）。1
- 電燒不是停止抗凝的理由。
抗心律不整藥物的劑量與監測
| 藥物 | 劑量 | 起始地點 | 要監測什麼 |
|---|---|---|---|
| Amiodarone | 口服負荷 400 mg bid–tid 共 1–2 週，再逐步減至 200 mg qd；靜脈劑量見上節 | 可門診 | 長期毒性最廣：甲狀腺（基期與每 6 個月 TSH）、肝功能、肺纖維化（基期胸部 X 光與肺功能、有喘就查）、角膜沉積與視神經病變、皮膚光敏感、周邊神經病變。與 warfarin、digoxin、statin 交互作用 |
| Flecainide | 50–150 mg bid | 可門診（需先排除結構性心臟病） | 必須併用房室結阻斷劑，否則心房撲動可能 1:1 傳導；QRS 增寬 >25% 要減量；運動時致心律不整風險上升 |
| Propafenone | 150–300 mg tid | 同上 | 同 flecainide；另有味覺改變、支氣管痙攣（弱 β 阻斷作用） |
| Sotalol | 80–160 mg bid | 建議住院起始 | QT 延長與 torsades：每次調量後測 QTc，QTc >500 ms 要減量或停用；經腎排除，CrCl 低者需延長間隔或避免；低血鉀與低血鎂會放大風險 |
| Dofetilide | 依 CrCl 與 QTc 決定 | 必須住院起始 | 嚴格的 QT 與腎功能協定；交互作用多 |
| Dronedarone | 400 mg bid（隨餐） | 可門診 | 禁用於永久性 AF、NYHA III–IV 或近期失代償心衰竭（死亡率增加）；肝毒性；與 digoxin 交互作用 |
Pill-in-the-pocket
症狀性、發作不頻繁、無結構性心臟病的陣發性 AF，可在發作時單次口服 flecainide 200–300 mg 或 propafenone 450–600 mg 自行轉復。
前提：第一次必須在有監測的環境下試過並確認安全，且病人須先服用房室結阻斷劑（β 阻斷劑或非 DHP 鈣離子阻斷劑）。抗凝的判斷不因此改變。
電擊轉復律的實務細節
- 電擊前確認：抗凝狀態（3 週治療劑量或 TEE 已排除血栓，或發作時間夠短）、禁食、血鉀與血鎂正常、無 digoxin 毒性徵象、鎮靜與呼吸道計畫、知情同意。
- 確認同步（sync）模式已開啟——這是最常見的操作疏失。每次放電前都要再確認一次，因為部分機型放電後會自動退出同步模式。
- 能量：心房顫動用雙相波 120–200 J（直接從較高能量開始，成功率較好也減少放電次數）；心房撲動 50–100 J 通常就夠。
- 電極位置：前側（anterolateral）與前後（anteroposterior）皆可；有隨機試驗支持前側位的成功率較高。貼片要貼實、避開乳房組織與裝置，必要時用手加壓（透過絕緣把手）。
- 失敗時：換電極位置、提高能量、確認鎮靜深度足夠；可考慮先給抗心律不整藥物（如 amiodarone 或 ibutilide）再重試。
- 電擊後：監測至少數小時；抗凝至少 4 週；決定是否加抗心律不整藥物維持竇性節律；安排後續節律追蹤。
電擊後的緩脈
轉復後出現長時間停搏或明顯緩脈，要想到潛在的竇房結功能不全（tachy-brady 症候群）。準備好 atropine 與體外節律，並在事後評估是否需要永久性節律器——這群人日後常需要節律器才能安全使用節律控制藥物。
侵入性處置前後的停藥
DOAC：算腎功能與出血風險，不橋接
依 PAUSE 研究的標準化策略：標準出血風險處置術前停 1 天；高出血風險處置術前停 2 天（腎功能不全者，特別是 dabigatran，需再拉長）。不需要肝素橋接，也不需要術前測凝血功能。術後止血確實後，低出血風險 24 小時、高出血風險 48–72 小時恢復。
Warfarin：多數人不需要橋接
BRIDGE 試驗顯示，非機械瓣膜的 AF 病人在暫停 warfarin 期間不橋接並不劣於橋接，且大出血更少。橋接主要保留給極高血栓風險族群：機械性人工瓣膜（尤其二尖瓣位）、3 個月內的中風／TIA／全身性栓塞、風濕性二尖瓣狹窄、CHA₂DS₂-VASc 極高分並經評估。
小手術（拔牙、白內障、皮膚小手術、多數內視鏡不切片）通常不需停藥；節律器／ICD 植入在 warfarin 病人建議持續使用而非橋接（BRUISE CONTROL）。詳細術式分層見 術前評估 · 抗凝橋接。
出血處理與反轉
| 藥物 | 專一反轉劑 | 沒有反轉劑時 |
|---|---|---|
| Dabigatran | Idarucizumab | 4F-PCC；透析可移除（dabigatran 蛋白結合率低） |
| Apixaban／rivaroxaban（Xa 抑制劑） | Andexanet alfa | 4F-PCC |
| Warfarin | — | 4F-PCC ＋ 靜脈 vitamin K（FFP 僅在無 PCC 時） |
一般原則：停藥、局部止血、支持性輸血、找出血點並處理來源。記錄最後一次服藥時間——對 DOAC 而言，這比任何凝血檢驗都有用。出血控制後應盡快重新評估恢復抗凝的時機，長期不抗凝的血栓風險常被低估。
左心耳封堵（LAAO）
2025 年 SCAI 與 HRS 發布首部多學會的經導管左心耳封堵臨床實務指引，涵蓋病人選擇、術中影像、術後抗栓與併發症處理。目前主要適應症仍是有長期抗凝禁忌或無法耐受的非瓣膜性 AF 病人。
正在變動中
OPTION、CHAMPION-AF、CLOSURE-AF 等試驗發表後，SCAI/HRS 已啟動 2026 focused update（截至 2026-09 仍在公眾意見階段）。若照會涉及 LAAO 適應症擴大，請確認是否已有最終版本發布。
心房撲動的差異
- 抗凝標準與 AF 相同——這點常被忽略。
- 心室率較難用藥物控制；典型 2:1 傳導約 150 bpm，容易被當成竇性頻脈。心室率規則地卡在 150 左右，就要想 flutter。
- 電擊所需能量較低（常 50 J 即可）。
- 典型（三尖瓣峽部依賴型）撲動的電燒成功率高，可及早轉介電生理。
- 用 Class IC 藥物時務必同時給房室結阻斷劑，否則心房率減慢後可能變成 1:1 房室傳導，心室率反而衝到 200 以上。
特殊情境
| 情境 | 重點 |
|---|---|
| 術後 AF | 心臟手術後常見（可達三成），非心臟手術後也不少。長期中風風險並不低，但急性期出血風險高、多數會自行恢復竇性節律，因此是否長期抗凝的證據仍未定論（ASPIRE-AF 等試驗進行中）。2023 ACC/AHA 的立場是：安排門診追蹤做血栓風險分層與節律監測，不要當成一次性事件就結案。 |
| 敗血症與重症 | 多為誘發性。治療誘因優先；心室率快常是代償，過度壓制可能讓血壓與心輸出量一起掉。抗凝決策需權衡當下的出血風險，並在康復後重新評估——復發率高。 |
| 甲狀腺功能亢進 | β 阻斷劑控制心室率並治療甲亢；甲狀腺功能恢復正常前，節律控制不易成功。抗凝仍依血栓風險評估。 |
| 肥厚型心肌病 | 合併 AF 者建議抗凝，不需先算 CHA₂DS₂-VASc 分數——這是少數不看分數的例外。 |
| 高齡與跌倒風險 | 跌倒風險不是不抗凝的好理由：分析顯示要跌到足以讓抗凝的害處大於中風預防的益處，需要極高的跌倒頻率。應該做的是矯正跌倒因子（用藥檢視、姿勢性低血壓、視力、居家環境）並選擇出血率較低的 DOAC。 |
| 慢性腎臟病 | CrCl 15–50 依仿單減量。重度 CKD 與透析病人的 DOAC 證據有限且各地仿單不一，需個別化並與腎臟科討論。腎功能會變動，追蹤頻率見 上文。 |
| 癌症 | 血栓與出血風險同時升高，且化療會影響血小板與藥物代謝。抗凝選擇與時機需與血液腫瘤科共同決定，並在療程變動時重新評估。 |
| 肥胖 | 國際血栓與止血學會的更新意見支持在肥胖病人使用 DOAC；極端體重者若有疑慮可考慮測量藥物濃度，但常規不需要。 |
| 懷孕 | DOAC 禁用。抗凝依孕期選擇低分子量肝素或 warfarin（各有孕期限制），並由母胎醫學與心臟科共同照護。電擊在孕期是安全的。 |
透析病人的 AF 抗凝
各指引對透析病人 AF 抗凝的立場不一致；台灣仿單對 apixaban 與 rivaroxaban 的立場與美國仿單相反（TFDA 不建議或禁止，FDA 未禁用）；已發表的 RCT 規模小、檢定力不足，抗凝對不抗凝的確證試驗尚無結果。ESC/ERA 2026 首次對 eGFR <15 與透析給出分級條文（IIa, C／IIb, C）。下列美國、歐洲、亞太、KDIGO、UKKA 的立場與美台仿單並列、不排序；不要單獨以 ACC/AHA 2023 的 apixaban 2b 條文作答。
指引立場
- ACC/AHA 2023 §6.8.4 第 3 條：CHA2DS2-VASc 提示中高風險且 CrCl <15 mL/min 或正在透析的 AF 病人，使用 warfarin（INR 2.0–3.0）或有證據支持劑量的 apixaban「可能合理」2b（LOE B-NR）；同節 CKD stage 3、4 的條文不適用於此族群，且支持文字明說此問題仍有爭議、宜在 SDM 下權衡出血與栓塞風險。
- ACC/AHA 2023 §6.5.1 的兩條 LAAO 條文沒有透析專屬內容：CHA2DS2-VASc ≥2 且因不可逆原因不能長期口服抗凝者 LAAO「合理」2a（LOE B-NR）；高出血風險但非絕對禁忌者依病人偏好 LAAO「可能是合理替代」並強調口服抗凝證據較多 2b（LOE B-R）；CKD 節另說明 LAAO 在此族群資料有限。
- ESC 2024 AF §6.2.1 沒有 CKD 或透析的專屬抗凝條文（未分級）：正文只敘述歐洲僅核准 rivaroxaban、apixaban、edoxaban 的減量劑量用於 CrCl 15–29、dabigatran 於 eGFR <30 禁用，並提到血液透析小型試驗中 apixaban 與 VKA 無療效或安全差異（AXADIA、RENAL-AF）、rivaroxaban 10 mg 的心血管事件與大出血低於 VKA（Valkyrie）。對長期口服抗凝有禁忌的 AF，LAAO 可考慮 Class IIb（LOE C）（Table 10，§6.5），無透析專屬內容；Figure 10 把嚴重腎功能不全、透析或腎移植列為不可修飾的出血風險因子。
- ESC/ERA 2026 CVD-CKD Table 26：
- 第 1 列：AF 合併 CKD 且 eGFR ≥30 者，DOAC 優先於 VKA Class I（LOE A）。
- 第 2 列：eGFR 15–29 者，口服 factor Xa 抑制劑優先於 VKA Class IIa（LOE B1）。
- 第 3 列：eGFR <15（含接受腎臟替代治療者）應考慮個別化決策是否抗凝，以權衡利弊 Class IIa（LOE C）。
- 第 4 列：eGFR <15 且未透析，若決定抗凝，VKA 或減量 apixaban 2.5 mg 每日兩次「可考慮」Class IIb（LOE C）。
- 第 5 列：eGFR <15 且透析中，若決定抗凝，「低劑量」口服 factor Xa 抑制劑可考慮優先於 VKA Class IIb（LOE C）；腳註 c 以 apixaban 為主要例子（particularly）：低劑量 2.5 mg 每日兩次，與第 4 列相同。2026-10-26 的更正通知已把腳註 c 與 §9.1.2 改成這個劑量；更正前的版本寫 5 mg 每日兩次（target weight ≤60 kg 或年齡 ≥80 歲才用 2.5 mg），已被取代，不要引用。
- KDIGO 2024 CKD：只對 G1–G4 的 AF 給分級建議，NOAC 優先於 VKA（KDIGO 1C，Rec 3.16.1），並提醒依 GFR 調整劑量、G4–G5 要小心（Practice Point 3.16.2）；G5／G5D 沒有 KDIGO 條文。
- KDIGO 2018 爭議會議（非分級條文）：G5D 缺乏足夠證據建議常規使用 VKA；CrCl <15 時 warfarin 屬 equipoise、apixaban 與 rivaroxaban 屬未知、dabigatran 與 edoxaban 不建議（KDIGO 2024 Figure 43 轉載）；建議 G5／G5D 考慮 apixaban 2.5 mg 每日兩次；LAA 排除概念上可作為長期口服抗凝有禁忌者的選項但 CKD 資料不足。此為 2018 年資料，已被 2022 年之後的 RCT 與 2026 ESC 指引部分取代。
- APHRS 2026 Part II（亞太心律學會，台灣團隊主筆，非 TSOC/THRS 文件）Recommendation Box 11：
- 不建議 VKA 用於 ESRD，理由是 TTR 低、出血與血管風險增加而缺乏中風預防效益 Class III（LOE B）。
- 若決定口服抗凝，血液透析的 ESRD 病人應考慮減量 DOAC（apixaban 2.5 mg 每日兩次或 rivaroxaban 10 mg 每日一次）優於 VKA Class IIa（LOE B）；正文同時承認抗凝是否優於不治療仍未解決。
- LAAO 可考慮用於透析的 ESRD AF 病人，特別是抗凝有禁忌或耐受不良者 Class IIb（LOE B）（§11.3.2）。
- ESRD 病人 LAAO 後的抗栓處方沒有定論，應個別化（短期抗血小板、DAPT 或持續抗凝擇一）Class IIa（LOE C）。
- UKKA 2025（英國腎臟學會，專家 e-Delphi 共識；抗凝建議分級為 UKKA 2C）：CKD 4、5 與透析病人可考慮抗凝，「不給予任何抗凝」也可視為選項（特別是 CKD 5 或透析者）；透析病人若抗凝建議 apixaban 2.5 mg 每日兩次或 VKA；建議採 SDM；LAAO「在選擇性病人可考慮」（UKKA 2B）。UKKA 分級不是 COR/LOE。
| 藥物 | 美國 FDA 仿單 | 台灣 TFDA 仿單 |
|---|---|---|
| Apixaban（Eliquis／艾必克凝） | 未因腎功能禁用或不建議；NVAF 用 5 mg 每日兩次，年齡 ≥80 歲、體重 ≤60 kg、血清肌酸酐 ≥1.5 mg/dL 三項中至少兩項時用 2.5 mg 每日兩次；§8.6：維持間歇性血液透析者依常規劑量給藥，濃度與藥效活性與 ARISTOTLE 相似，但是否同樣降低中風、出血風險未知 | CrCl <15 mL/min 或正在透析的病人缺乏臨床使用經驗，不建議使用（3.3 與 6.7 節）；6.7 節同時保留與美國相同的藥動學描述；此時使用不符合健保給付，可考慮自費使用 |
| Rivaroxaban（Xarelto／拜瑞妥） | NVAF 在 CrCl ≤50 mL/min 用 15 mg 每日一次（隨晚餐），CrCl <30 未被研究；§8.6：維持間歇性血液透析者 15 mg 每日一次的濃度與藥效活性與 ROCKET AF 相似，是否同樣降低中風、出血風險未知；「CrCl <15（含透析）避免使用」只出現在靜脈栓塞適應症，NVAF 沒有這句 | CrCl <15 mL/min 的病人禁止使用，並同時列於 §4 禁忌；另述因血漿蛋白結合率高，預期無法由透析排除 |
| Dabigatran（Pradaxa／普栓達） | CrCl >30 用 150 mg 每日兩次，CrCl 15–30 用 75 mg 每日兩次，CrCl <15 或透析無法提供劑量建議，仿單未使用 contraindicated 一詞；血液透析可移除 dabigatran | §4 禁忌列有嚴重腎功能不全（CrCl <30 mL/min），故 CrCl <15 與透析屬禁忌；3.1 寫腎功能嚴重不全者禁止使用、3.3 寫 CrCl <30 不建議治療；台灣最低可用 CrCl 為 30 |
| Edoxaban（Savaysa／里先安 Lixiana） | NVAF 預設 60 mg 每日一次，CrCl 15–50 降為 30 mg 每日一次，CrCl <15 臨床資料有限、不建議使用；血液透析對 edoxaban 清除無顯著貢獻 | 中度或重度腎功能不全（CrCl 15–50）NVAF 用 30 mg 每日一次；ESRD（CrCl <15）或接受透析者不建議使用；血液透析無法有效清除 edoxaban |
RCT 與進行中試驗
- RENAL-AF（已發表）：美國 PROBE，血液透析 AF（CHA2DS2-VASc ≥2），N=154：apixaban 82 人（5 mg 每日兩次；≥80 歲、≤60 kg 或兩者皆有則 2.5 mg）對 warfarin 72 人（INR 2.0–3.0）；因收案困難提前終止（協定書樣本數由 760 降為 230）。1 年主要結果（大出血或臨床相關非大出血）32% 對 26%（HR 1.20，95% CI 0.63–2.30）；中風或全身性栓塞 3.0% 對 3.3%；warfarin TTR 中位數 44%；作者結論為統計檢定力不足、不能就出血比較下結論，且臨床相關出血比中風或栓塞多約 10 倍。
- AXADIA-AFNET 8（已發表）：德國 39 個中心 PROBE，血液透析 AF，97 人隨機（108 為篩選人數）：apixaban 2.5 mg 每日兩次 48 人對 phenprocoumon（INR 2–3）49 人；中位追蹤 429 對 506 天。主要安全性複合（大出血、臨床相關非大出血或全因死亡）45.8%（22 人）對 51.0%（25 人），HR 0.93（95% CI 0.53–1.65），非劣性 P=0.157（未達非劣性）；主要療效複合 20.8% 對 30.6%（log-rank P=0.51）；全因死亡 18.8% 對 24.5%；大出血 10.4% 對 12.2%；VKA 組 TTR 中位數 50.7%；計畫 64 個事件只觀察到 48 個；作者結論安全性與療效皆無差異。
- Valkyrie（已發表）：比利時，開放標示，血液透析 AF，N=132：VKA（INR 2–3）、rivaroxaban 10 mg 每日一次、rivaroxaban 10 mg + vitamin K2 三組。主要療效（致死與非致死心血管事件）每 100 人年 63.8（VKA）、26.2（rivaroxaban）、21.4（rivaroxaban + K2）；競爭風險調整 HR 0.41（95% CI 0.25–0.68）、0.34（0.19–0.61）；致命與大出血 HR 0.39（0.17–0.90）；全因死亡與中風無組間差異；規模小，結果與標準劑量 DOAC 不可類比。
- SAFE-D 前導（已發表）：加拿大與澳洲 28 個透析中心，N=151（CHADS-65 條件），追蹤 26 週：apixaban 51 人、warfarin 52 人、不口服抗凝 48 人；前導（可行性）試驗，不是療效試驗。收案 30 個月內完成；123 人（83%）在被分派的策略完成追蹤；僅 1 次經裁定的中風；大出血 8 例（warfarin 4、apixaban 2、不抗凝 2）；死亡 15 例（warfarin 9、apixaban 2、不抗凝 4）；warfarin TTR 58%；結論為大型確證試驗可行。
- DANWARD（NCT03862859）：丹麥 13 個透析中心，開放標示，預計 718 人：warfarin（INR 2–3）對不口服抗凝；主要療效為 TIA、缺血性或不明型中風，主要安全為大出血（ISTH）。進行中，2019-10 開始收案，預估主要完成日 2027-01，登錄狀態收案中（紀錄更新於 2026-05-19）；截至 2026-10-25 未找到主要結果發表（僅限檢索範圍）。
- SACK（NCT05679024）：瑞典斯德哥爾摩區域主導，務實開放標示，預計 1400 人：透析或 eGFR 反覆 <20（至少一次 <15）的 AF 病人，apixaban 2.5 mg 每日兩次加標準照護對不抗凝加標準照護；主要療效為缺血性中風或系統性栓塞，主要安全為顱內與致命出血。進行中，2023-02 開始，預估主要完成日 2027-12-31，登錄狀態收案中（最後更新 2024-10-04）；未見結果。
- VISIONAIRE（NCT06402851）：巴西 Hospital Sírio-Libanês 主導，PROBE 三臂，預計 1500 人：warfarin（INR 2–3）、edoxaban 30 mg 每日一次、不抗凝；eGFR ≤15 或慢性腎臟替代治療（未透析者上限約 30%）。進行中，2024-12 開始，預估主要完成日 2026-12（紀錄更新於 2025-02-21）；未見結果；此試驗使用 edoxaban，與美台仿單對 edoxaban 在 CrCl <15 的立場（不建議）不同。
- LAA-KIDNEY（NCT05204212）：德國／比利時／捷克，LAAC 對最佳藥物照護（可含 DOAC、VKA、抗血小板或不抗凝），ESKD（eGFR <15，含或不含透析）NVAF；設計論文載明預計 272 人、1:1、約 35 中心，主要療效為淨臨床效益（首次中風、全身性栓塞、心血管或不明原因死亡、或大出血 BARC 3–5 的複合）。進行中，未見結果；ClinicalTrials.gov（最後更新 2024-05-13）仍記載預估 430 人與預估主要完成日 2026-01-14；ESC/ERA 2026 仍稱此試驗進行中。
- AVKDIAL（NCT02886962）：法國 Strasbourg 大學醫院主導，血液透析 AF，VKA（INR 2–3）對不抗凝；主要結果為嚴重出血與血栓的累積發生率。已終止（病人數不足），登錄實際 50 人，2023-12 結束；未找到主要論文；KDIGO 2018 會議報告當時稱此試驗為規劃中。
各方對「不抗凝」的立場
UKKA 2025 明列不給予任何抗凝可視為選項（UKKA 2C）；ESC/ERA 2026 要求 eGFR <15（含透析）先個別化決定是否抗凝 Class IIa（LOE C）；APHRS 2026 承認抗凝相較不治療是否有淨益仍未解決；ACC/AHA 2023 沒有專屬的不抗凝條文、稱此問題有爭議並鼓勵 SDM；KDIGO 2018 會議報告認為 G5D 缺乏足夠證據建議常規使用 VKA；ESC 2024 無透析專屬立場。目前沒有完成並發表的抗凝對不抗凝療效 RCT（SAFE-D 前導只是可行性研究），觀察性資料方向不一致且有適應症偏誤與殘餘干擾。
常見陷阱
照會時最容易出事的幾件事
- 不穩定卻在等 TEE：血行動力學不穩就電擊，不必等影像或抗凝。
- WPW 合併 AF 給了 adenosine 或 diltiazem：可能誘發心室顫動。看到不規則的寬 QRS 頻脈且極快就要警覺。
- 電擊後就把抗凝停掉：不論成功與否，電擊後至少抗凝 4 週。
- 只治 AF 不治誘因：敗血症、缺氧、低血容沒處理，心室率一定壓不下來。
- DOAC 隨意減量，或 rivaroxaban 沒交代要配餐。例外：ESC 對併用抗血小板期間的 rivaroxaban 15 mg、dabigatran 110 mg 另有減量條文（只有 ESC 立場），見 已在口服抗凝時：aspirin 停或續。
- 二尖瓣狹窄／機械瓣膜開了 DOAC：這是禁忌。照會 AF 一定要看有沒有 echo 與瓣膜病史。
- 把 HAS-BLED 高分當成不抗凝的理由：它是拿來矯正可逆因子的。
- 電擊時同步（sync）模式沒開：非同步放電可能誘發心室顫動。每次放電前都要再確認一次。
- Rifampicin、carbamazepine 之類的強效誘導劑照開不誤：DOAC 濃度會大幅下降，等於沒抗凝。
- 只看裝置的心房高頻事件計數就開抗凝：要親自調心內電圖確認不是雜訊或遠場感知。
- Flecainide／propafenone 沒配房室結阻斷劑：心房率變慢後可能 1:1 傳導，心室率反而更快。
- Sotalol 在門診起始：需要 QT 監測與依腎功能調整，建議住院起始。
- 永久性 AF 或心衰竭病人開 dronedarone：禁忌，且與死亡率增加相關。
- 用「病人會跌倒」當作不抗凝的理由：該做的是矯正跌倒因子，不是放棄中風預防。
- 肥厚型心肌病合併 AF 還在算 CHA₂DS₂-VASc：這群人直接抗凝。
- 術後 AF 出院就結案：要安排門診做血栓風險分層與節律追蹤。
- 術前把 DOAC 停了 5 天：過度停藥期間的中風風險是真實的，依 PAUSE 停 1–2 天即可。
台灣在地要核對的事
開藥前先確認
- DOAC 的健保給付條件（適應症、CHA₂DS₂-VASc 門檻、是否需事前審查、換藥規定）與各藥品在台灣核准的劑量選項——亞洲族群常用劑量（如 edoxaban 30 mg、dabigatran 110 mg）與美國仿單不同。
- Idarucizumab、andexanet alfa 院內是否備藥、取得流程與費用；沒有專一反轉劑時的 4F-PCC 取得路徑。
- TEE 與電擊的排程可近性（假日、夜間），會直接影響你選 3 週抗凝或 TEE-guided 策略。
- 導管電燒與 LAAO 的給付條件與院內量能。
- 本土共識可參考 中華民國心臟學會臨床指引。
參考指引
- 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2024;149:e1–e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193
- 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation (developed with EACTS). Eur Heart J 2024;45:3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
- 2025 SCAI/HRS Clinical Practice Guidelines on Transcatheter Left Atrial Appendage Occlusion. PubMed 40758072（2026 focused update 進行中）
- 2026 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Patients With Atrial Fibrillation. JACC 2026.
- Kirchhof P, et al. Anticoagulation with Edoxaban in Patients with Atrial High-Rate Episodes (NOAH-AFNET 6). N Engl J Med 2023;389:1167–1179.
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