教學與記憶輔助用途，非診療指示。處置前務必回查原始指引全文與病人個別狀況。

06 · Perioperative

非心臟手術的術前心臟評估

數量最多的照會類型，也是最容易被寫成一句「可耐受手術」的一類。2024 年 ACC/AHA 改版後有幾個實質改變：功能狀態要用結構化工具、利鈉肽的角色提高、SGLT2 抑制劑與 GLP-1 受體促效劑要停藥、術後 troponin 監測擴大到高風險族群。

風險分層

  1. 是不是緊急手術？是 → 直接開，術中術後再做心臟風險管理。任何檢查都不該延誤救命手術。
  2. 有沒有急性心臟狀況？不穩定型心絞痛／ACS、失代償心衰竭、嚴重症狀性瓣膜疾病、不穩定的心律不整 → 先處理，延後擇期手術。
  3. 估手術本身的風險與病人的風險（RCRI 或現行風險計算器）。合併 MACE 風險 <1% 屬低風險 → 直接開，不需額外檢查。
  4. 風險升高者，評估功能狀態。用 DASI 等結構化工具，不要只問「爬得上兩層樓嗎」。≥4 METs 且無症狀者通常可直接手術；<4 METs 或無法評估，才進到下一步。
  5. 只有在檢查結果會改變處置時才做檢查。這句是整份指引的核心。
Revised Cardiac Risk Index（RCRI）：六個各 1 分
項目說明
高風險手術腹腔內、胸腔內、或腹股溝上血管手術
缺血性心臟病史MI 病史、正性壓力測試、目前心絞痛、使用硝酸鹽、Q 波
心衰竭病史—
腦血管疾病史中風或 TIA
糖尿病使用胰島素—
術前 Cr > 2.0 mg/dL—

分數越高風險越高，但絕對風險數值在不同年代的世代研究差距很大（原始 Lee 世代與近年世代不同）。要給外科具體數字時，請用現行的風險計算器（如 NSQIP 手術風險計算器）或院內資料，不要引用記憶中的百分比。

功能狀態：2024 年改用結構化工具

「爬得上兩層樓嗎？」這種主觀詢問的預測力不佳（METS 研究）。2024 指引建議改用結構化評估工具，例如 Duke Activity Status Index（DASI）。

MET 對照：1 MET＝自行進食穿衣、在家走動；4 METs＝爬一層樓梯、走上坡、平地以約 6 km/h 快走、做較重的家事；>10 METs＝激烈運動。≥4 METs 且無症狀者通常可直接手術。

手術本身的風險

病人的風險與手術的風險要分開估、再合起來看。同一個 RCRI 3 分的病人，做白內障和做開腹主動脈手術是完全不同的兩件事。

依 30 天心血管事件風險分層（概略）
風險層級代表手術處理
低（< 1%）白內障、體表小手術、內視鏡、乳房手術、多數牙科與門診手術直接開。不需額外心臟檢查，即使病人有心臟病史
中（1–5%）腹腔內手術、頸動脈內膜切除術、頭頸部手術、骨科大手術、泌尿科大手術、胸腔非大手術依病人風險與功能狀態決定是否進一步評估
高（> 5%）主動脈與大血管手術、開放式下肢血管重建、十二指腸／胰臟手術、肝切除、肺移植、食道切除風險升高者需完整評估；術後監測門檻放低
還要問的三個修飾因素

要不要做檢查

術前檢查的取捨
檢查做不做
12 導程 ECG已知冠心病、顯著結構性心臟病、心律不整，且接受風險升高的手術低風險手術的無症狀病人
心臟超音波新出現或未評估的雜音、疑似瓣膜疾病、心衰竭徵象、原因不明的呼吸困難常規術前 echo
壓力測試風險升高、功能狀態差或不明，且結果會改變處置（例如可能導向血管重建或改變手術方式）低風險手術前的常規壓力測試 3
冠狀動脈 CT選擇性使用，2024 指引納入更多影像選項常規篩檢
BNP／NT-proBNP2024 指引提高其角色：用於風險升高手術的年長或已知心血管疾病病人，協助風險分層並決定是否進行術後 troponin 監測低風險手術的常規測量
預防性冠狀動脈血管重建只在本來就有適應症時做單純為了降低圍手術期風險而做（CARP 試驗未顯示效益）3

藥物停與不停

圍手術期用藥（2024 ACC/AHA 指引）
藥物做法理由
β 阻斷劑已在服用者繼續；不要在手術當天新起始POISE：術前才開始高劑量會增加中風與死亡。突然停藥則有反彈風險
Statin繼續（有適應症者術前起始亦合理）—
ACEI／ARB心衰竭病人傾向繼續；其他病人可考慮術前 24 小時暫停以減少術中低血壓證據不一致（近期試驗未顯示明確差異），依血壓與適應症個別決定並與麻醉科溝通
SGLT2 抑制劑術前 3–4 天停用降低血糖正常型酮酸中毒風險。這是最常被漏掉的一項
GLP-1 受體促效劑指引引用 ASA 建議：每週劑型停 >1 週、每日劑型停 1 天降低胃排空延遲造成的吸入風險。較新的意見傾向依個別風險而非一律停藥，請與麻醉科確認院內作法
Aspirin曾接受 PCI 者原則上繼續 75–100 mg；純一級預防者一般不需為手術新起始POISE-2：非支架族群常規給 aspirin 未降低事件、出血增加
P2Y12 抑制劑見 下一節—
利尿劑手術當天多半暫停避免低血容與電解質異常
MRA依血鉀與腎功能個別決定—

支架後多久能開刀

擇期手術的等待時間

實務上最有用的一句話：停 P2Y₁₂ 前先確認支架的種類、位置與置放日期。左主幹、分叉、長支架、多支架、腎功能不全與糖尿病都提高血栓風險。

抗凝與橋接

完整說明見 心房顫動 · 侵入性處置前後的停藥。

神經軸麻醉與抗栓藥物的間隔

脊髓血腫是罕見但災難性的併發症

硬脊膜外或脊髓麻醉、以及拔除硬脊膜外導管的時機，都受抗凝與抗血小板藥物影響。這是麻醉科的決定——但心臟科照會經常是那個「說可以停幾天」的人，所以要知道對方需要的間隔，並在照會單上寫清楚。以下為定位用的概略值，實際請依現行 ASRA 版本與院內規範。

神經軸操作前的建議間隔（ASRA 方向；2025 年已出到第 5 版）
藥物操作前需停備註
Aspirin、NSAID（單獨使用）不需停單獨使用不增加脊髓血腫風險
Clopidogrel5–7 天導管留置期間不可使用 prasugrel 或 ticagrelor；clopidogrel 在未給負荷劑量下可留置 1–2 天。拔管後未給負荷劑量可立即恢復，給負荷劑量則間隔 6 小時
Ticagrelor5–7 天
Prasugrel7–10 天
Warfarin約 5 天，且 INR 正常化常用門檻 INR ≤1.4
低分子量肝素（預防劑量）12 小時術後第一劑至少在置針／置管後 12 小時
低分子量肝素（治療劑量）24 小時—
靜脈 UFH4–6 小時且 aPTT 正常皮下低劑量者間隔較短
Apixaban／rivaroxaban／edoxaban72 小時（3 天）第 5 版另提供替代路徑：若殘餘藥物濃度 <30 ng/mL 或 anti-Xa 活性 ≤0.1 IU/mL 可提前
Dabigatran依腎功能，約 72–120 小時腎功能愈差間隔愈長

另一條常被忽略的規則：硬脊膜外導管留置期間，不應同時給抗血小板藥物與口服抗凝劑。所以「術後何時恢復抗栓」必須和「導管何時拔除」一起規劃，這兩件事要寫在同一張照會單上。

特定心臟疾病

狀況術前要處理的重點
嚴重主動脈瓣狹窄是圍手術期風險最高的瓣膜病變之一。有症狀的重度 AS 在擇期高風險手術前應先評估瓣膜介入；無法先處理時需嚴格的血行動力學管理（維持前負荷與竇性節律、避免低血壓與心搏過速）。見 瓣膜頁
嚴重二尖瓣狹窄避免頻脈（縮短舒張充填時間）；控制心室率
心衰竭術前應處於代償狀態；LVEF 下降是獨立風險因子。失代償者延後擇期手術
肺高壓風險顯著上升；避免缺氧、高碳酸血症與酸中毒；需麻醉科與肺高壓團隊共同規劃
肥厚型心肌病維持前負荷與後負荷、避免頻脈與過度利尿；避免正性肌力藥物
心臟植入式電子裝置（CIED）術前確認裝置種類、是否依賴起搏、電池狀態；依電燒位置決定是否需重新程式設定或使用磁鐵；術後務必確認裝置已復原設定
心房顫動控制心室率、確認抗凝計畫；見 心房顫動頁

心臟植入式電子裝置（CIED）的圍手術期處理

  1. 先取得裝置資訊：廠牌與型號、是節律器還是 ICD、植入適應症、是否依賴起搏、上次判讀時間與電池狀態。沒有這些資訊就無法給建議。
  2. 評估干擾風險：單極電燒風險遠高於雙極；手術部位在肚臍以上（靠近裝置與導線）風險較高；接地貼片的位置應讓電流路徑遠離裝置。
  3. 決定處置方式：
    • 節律器＋起搏依賴＋高干擾風險 → 改為非同步模式（重新程式設定，或術中放磁鐵）。
    • ICD → 暫停頻脈治療（磁鐵或重新設定）。注意：磁鐵放在 ICD 上不會讓它非同步起搏——若病人同時依賴起搏，必須重新程式設定，光靠磁鐵不夠。
    • 低干擾風險的小手術（例如肚臍以下、使用雙極）通常不需任何處理。
  4. 術中：貼上體外去顫貼片；持續心電與脈搏性監測（電燒會干擾心電訊號，需靠血氧波形或動脈波確認有搏出）。電燒使用短脈衝。
  5. 術後務必把設定改回來並判讀裝置。這是最常被漏掉的一步，也是照會單上一定要寫明「由誰負責、何時完成」的一項。

多數醫院需要提前預約廠商工程師；擇期手術請在排程時就一併安排。裝置相關的其他照會問題見 心律不整 · 節律器與 ICD。

特殊心臟族群

族群圍手術期重點
肺高壓圍手術期死亡率顯著上升，是最高風險的心臟共病之一。避免缺氧、高碳酸血症與酸中毒（都升高肺血管阻力）；維持前負荷與體循環血壓；神經軸麻醉造成的交感阻斷可能難以耐受；術後應安排加護監測。需與麻醉科及肺高壓團隊共同規劃。
成人先天性心臟病解剖與生理差異極大，應轉介成人先天性心臟病專科評估。有右至左分流者，靜脈輸液管路須加空氣濾器以避免矛盾性栓塞。依適應症考慮預防性抗生素（見 瓣膜頁）。
心臟移植後去神經化的心臟對 atropine 無反應——緩脈要用直接作用的藥物（如 isoproterenol、epinephrine）或起搏。注意免疫抑制劑的劑量與交互作用、感染風險、以及移植後加速性冠狀動脈血管病變常無症狀（缺血不會痛）。
肥厚型心肌病維持前負荷與後負荷、避免頻脈與過度利尿；避免正性肌力藥物與血管擴張劑（會加重流出道阻塞）。低血壓時用純血管收縮劑而非強心劑。
心臟衰竭術前必須處於代償狀態；失代償者延後擇期手術。LVEF 下降是獨立風險因子。注意 SGLT2 抑制劑的停藥（見 藥物）。
近期中風擇期手術在中風後早期風險最高，一般建議延後數個月再進行；緊急手術則依臨床權衡。見 中風與心臟。
嚴重瓣膜疾病見 上節與 瓣膜頁。重度主動脈瓣狹窄是最需要事先處理的一項。
肥胖與睡眠呼吸中止術後呼吸事件與心律不整風險上升；已使用陽壓呼吸器者術後應繼續使用。

術後 troponin 與 MINS

2024 年的改變

2014 版指引僅在有缺血症狀或徵象時建議驗 troponin；2024 版擴大到「高風險病人」術後的監測（常見作法為術後 24–48 小時內連續測量），因為多數非心臟手術後的心肌損傷（MINS）是無症狀的，卻與 30 天死亡率明顯相關。

發現 MINS 之後要做什麼：

術後照護建議

項目建議
疼痛控制疼痛會驅動頻脈、高血壓與交感興奮，是術後心肌缺血的重要可矯正因素。止痛不足是心臟問題，不只是舒適問題。
貧血與輸血術後貧血與心肌損傷相關。缺血性心臟病病人的輸血門檻仍有爭議，實務上多採較寬鬆的限制性策略但個別評估——有活動性缺血徵象時門檻應放寬。
恢復用藥照會單上要寫每一項的確切恢復時間：β 阻斷劑盡早恢復（避免反彈）、statin 盡早、SGLT2 抑制劑待進食與血容穩定、抗血小板與抗凝依出血狀況與導管留置狀態（見 神經軸麻醉）。
術後心房顫動常見且多為誘發性。治療誘因（疼痛、缺氧、貧血、電解質、感染）、控制心室率。是否長期抗凝的證據未定——應安排門診做血栓風險分層與節律追蹤，不要當成一次性事件。見 心房顫動 · 特殊情境。
容積管理術後體液移動大。心衰竭病人要主動追出入量與體重，避免第三天的容積回吸造成失代償。
Troponin 監測見 上節——高風險病人術後 24–48 小時內連續測量，並事先寫明由誰判讀與追蹤。
早期下床降低血栓、肺炎與譫妄風險。

照會單怎麼寫

外科真正需要的不是「可耐受手術」四個字，而是可執行的指示。下面這個骨架照著填，對方就不用再打一次電話。

【術前心臟評估】

1. 手術與時效
   手術別：            風險層級：低／中／高
   擇期／時效性／緊急：

2. 心臟病史與目前狀態

3. 功能狀態
   估計 ______ METs（能否爬一層樓／走上坡而無症狀）

4. 風險評估
   RCRI ____ 分；其他評估工具：
   綜合判斷：低／中／高風險

5. 是否需進一步檢查
   □ 不需要，理由：結果不會改變處置
   □ 需要 __________，理由：結果會改變 __________

6. 藥物調整
   繼續使用：
   術前停用：__________（最後一劑：____，恢復：____）
   抗血小板：__________（支架種類／置放日期：____）
   抗凝劑：__________（停藥：____，是否橋接：____，恢復：____）
   神經軸麻醉所需間隔：__________

7. 術中建議
   目標血壓／心率：
   避免事項：
   監測建議：

8. 術後建議
   troponin：□ 不需 □ 需要，時間點 ____，由 ____ 判讀
   監測層級：一般病房／遙測／加護
   恢復用藥時間：
   其他：

9. 追蹤
   由 ____ 於 ____ 追蹤

10. 有問題請聯絡：____________
寫的時候提醒自己

每一個「停」都要配一個「何時恢復」；每一個「驗」都要配一個「誰判讀」。沒有負責人的建議等於沒有建議。

常見陷阱

照會時最容易出事的幾件事

台灣在地要核對的事

照會單上請具體寫下

參考指引

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