01 · Ischemic Heart Disease
缺血性心臟病：ACS 與慢性冠心症
照會現場多半是三種形態：troponin 上升要不要當 MI 處理、確定 ACS 之後多快要進導管室、以及出院前的二級預防有沒有補齊。
胸痛與 troponin 上升的分流
先分清楚三件事
- 心肌損傷（myocardial injury）：cTn 超過 sex-specific 99th percentile URL。只要超標就算，不需要缺血證據。
- 急性心肌損傷：上述再加上 cTn 有上升和／或下降的動態變化（rise and/or fall）。
- 心肌梗塞：急性心肌損傷 ＋ 心肌缺血的臨床證據（症狀、新的缺血性心電圖變化、新的病理性 Q 波、影像上新的存活心肌喪失或區域壁動異常、血管攝影／解剖發現冠狀動脈血栓）。
Type 1 vs Type 2 MI
| Type 1 MI | Type 2 MI | |
|---|---|---|
| 機轉 | 斑塊破裂／糜爛造成血栓，冠狀動脈血流急性中斷 | 供需失衡：氧氣需求上升或供應下降，非血栓性 |
| 典型情境 | 典型缺血胸痛、動態 ST-T 變化、高 GRACE | 敗血症、嚴重貧血、頻脈性心律不整、低血壓、呼吸衰竭、高血壓危象、術後 |
| 處置重點 | 抗栓＋再灌流策略（見下節） | 治療誘因為主；ESC 2023 §12.1：沒有特定被推薦的藥物治療（敘述文字）；DeFilippis 2019：type 1 可能性高且治療風險低時，抗栓與侵入性影像是合理的，type 1 可能性低或醫源性併發症風險高時，考慮延後抗栓與侵入性血管攝影 |
| 預後 | 再灌流可大幅改善 | 死亡率不低，但多由潛在疾病驅動 |
非缺血性的 troponin 上升（照會常見）
心肌炎／心包心肌炎、Takotsubo、心衰竭急性惡化、肺栓塞與右心室應變、腎功能不全（基期偏高但不應有動態變化）、敗血症、心律不整、化療心毒性、心臟挫傷、CPR 後、腦出血／蜘蛛膜下腔出血。
高敏感 troponin 的用法
ESC 建議在具備高敏感 cTn 的院所使用 0/1 小時（或 0/2 小時）rule-in／rule-out 演算法，取代舊的 0/3–6 小時序列。實際 cut-off 因檢驗平台而異，必須用自家實驗室公告的數值，不要套用文獻上別的平台數字。
Type 2 MI（第五版大致對應 secondary MI）的定義與處置
第五版心肌梗塞全球定義（UDMI5，2026-08-28 出版並取代第四版）已取消 type 1–5 數字分型，改分 primary／secondary／procedure-related，「type 2 MI」不再是正式分類。2023 ESC ACS 與 2025 ACC/AHA ACS 仍用 type 1／type 2，且兩份都沒有 type 2 MI 的 COR/LOE 條文；本站以 type 1／type 2 為主名稱，括號並列第五版名稱。
定義與分型（第四版欄取自第五版 Table 1、2025 ACS Table 4、ESC 2023 §12.1 的轉述）
- 分型架構（UDMI5 §4 Table 1）：第四版為 type 1–5 數字分型，供需失衡型與非 atherothrombotic 冠脈機轉（如 SCAD、冠脈栓塞、vasospasm）都歸 type 2。第五版：primary（atherothrombosis、SCAD、冠脈栓塞、vasospasm，以及距手術或 PCI 超過 30 天的 restenosis、stent thrombosis、graft failure）、secondary（急性疾病造成供需失衡）、procedure-related（心臟處置後 30 天內）。
- secondary MI 的確認（UDMI5 §7.2.2 Box 4、Fig 4；第四版對應內容未能驗證）：要有客觀影像依據才算 confirmed——angiography 的 obstructive CAD（≥70%，或生理學判定 flow-limiting 的 ≥50%，且無 acute coronary pathology）和／或新的（或推測新的）RWMA／存活心肌喪失；只有症狀、ECG、cTn 者屬 considered／likely；frailty、預期壽命短等不適合影像者可依臨床判斷。
- 急性心肌損傷（UDMI5 §6.1 Box 1、Table 2；第四版對應定義未能驗證）：cTnI/T 上升和／或下降，且至少一個值超過 sex-specific 99th percentile URL。非缺血機轉分五類：發炎、生理壓力反應、catecholamine 相關（Takotsubo、SAH、stroke）、毒性（anthracycline、ICI、TKI）、創傷（心臟處置）；hemodynamic stress（含供需失衡、arrhythmia、AHF、PE）在 Table 2 是獨立的 mechanism，原文未標為非缺血機轉，供需失衡符合 Box 4 時屬 secondary MI 的缺血機轉。
急性期與出院後處置
- 2023 ESC ACS §12.1（p.3775；敘述文字，沒有 recommendation table）：type 2 MI 與心肌損傷因證據不足而沒有特定被推薦的藥物治療，重點是找出並處理誘因（如貧血、低血氧）並嚴格控制 CV 危險因子；病人穩定、誘因處理後，可用 targeted echocardiography 和／或冠脈血管攝影（invasive 或 CCTA）找出有預後意義的心臟問題。
- 2025 ACC/AHA ACS §1.4、§2.1、Table 4 腳註（未分級）：指引 primarily focuses on the management of type 1 AMI，type 2 MI（以及 SCAD、MINOCA）的處置另見其他文件，因此指引內的 COR/LOE 以 type 1／疑似 type 1 為主要對象；type 1 與 type 2 難以區分時，可視利弊先當 type 1 ACS，直到確定不是。
- UDMI5 §7.2.2（未分級）：secondary MI 病人較少胸痛、ECG 變化常為全域性，現行 cTn 無法分辨缺血與非缺血損傷，且敗血症或出血本身可誘發 atherothrombosis，所以 primary MI 仍須列入鑑別。
- DeFilippis 2019（Circulation review，未分級）：有典型症狀且無其他解釋時，初始工作診斷先當 type 1，但勿因輕微供需失衡就過度診斷 type 2 而延誤 type 1 治療；敗血症、ADHF、非心臟手術後出現動態 cTn 而缺乏 type 1 證據時，預設為 acute nonischemic myocardial injury，type 2 MI 保留給有明確缺血證據、顯著心外供需失衡（明顯心搏過速、高血壓、低血壓、低血氧、貧血）或非 atherothrombotic 冠脈阻塞者。處置架構（Treatment 節、Fig 5）：type 1 可能性高且治療風險低時，抗栓與侵入性冠脈影像是合理的；type 1 可能性低或出血、顯影劑腎病變等醫源性風險高時採保守策略，可延後抗栓與血管攝影；type 2 MI 以處理供需失衡的原因為主，無禁忌時可考慮早期 β-blocker，CAD 的功能性或解剖評估可在誘因控制後擇期進行。
- ESC 2022 NCS §8.1、Fig 19（p.3896；圍手術期 MI／損傷流程）：ST 變化或典型胸痛合併嚴重貧血或活動性出血時判為 type 2 MI，先輸血再重新評估是否做 ICA；無嚴重貧血則視為 type 1，給 ICA、aspirin、statin（已放支架者 DAPT）——type 1 分支在圖內標示 Class I（無 LOE），其餘未分級；多數 type 2 MI 與 silent type 1 MI 病人依症狀與已知 CAD，於出院後在門診安排壓力影像或 CCTA／ICA。
- ESC 2022 NCS Rec Table 34（p.3899）：中高風險 NCS 應提高對 CV 併發症的警覺並做 PMI 監測 Class I（LOE B）；PMI 要系統性做工作診斷以找出病理生理並決定治療 Class I（LOE B）；術後 STEMI、NSTE-ACS、AHF、tachyarrhythmia 依非手術指引處置並與外科討論出血風險 Class I（LOE C）；MINS 且低出血風險者可考慮術後約 1 週起用 dabigatran 110 mg b.i.d. Class IIb（LOE B）——依據 MANAGE，受試者為 MINS，不是判定為 type 2 MI 的族群。
相關試驗（試驗現況，不是指引建議）：目前沒有已完成的 RCT 在 type 2 MI 比較侵入性策略或抗栓。已完成的只有 TARGET-Type 2 的可行性 pilot（N=60，介入 28／標準 32，只證明可行、無療效結論），以及非 RCT 的 DEMAND-MI（N=100）與 DEFINE-TYPE 2 MI（N=50）；進行中的 ACT-2（ANZCTR ACTRN12618000378224，設計 N=1800）最新收案狀態未能驗證，只見 TARGET 論文稱其 2019 年開始收案、尚未完成。MANAGE（N=1754）是上述 dabigatran 條文的依據，但受試者是 MINS，不是 type 2 MI。
ECG 定位、罪犯血管與 STEMI 等價型態
| 抬高導程 | 部位 | 罪犯血管 | 要一併注意 |
|---|---|---|---|
| V1–V4 | 前間隔／前壁 | LAD | 範圍最大、心因性休克與心衰竭風險最高 |
| V1–V6、I、aVL | 廣泛前壁 | 近端 LAD | 常合併新的束支阻斷；預後最差 |
| I、aVL、V5–V6 | 側壁 | LCX 或 diagonal | LCX 病灶常在 12 導程上「安靜」，容易被漏 |
| II、III、aVF | 下壁 | RCA（約 80%）或 LCX | 加做 V3R–V4R；緩脈與房室阻斷常見 |
| V3R–V4R 抬高 | 右心室 | 近端 RCA | 禁 nitrate、避免猛利尿；先給輸液 |
| V1–V3 壓低＋R 波高 | 後壁 | LCX 或 RCA | 加做 V7–V9；這是最常被當成 NSTEMI 的 STEMI |
STEMI 等價型態：走 STEMI 路徑，不要等 troponin
- 後壁梗塞：V1–V3 水平壓低合併高 R 波與直立 T 波。做 V7–V9，抬高 ≥0.5 mm 即成立。
- de Winter T 波：V1–V6 J 點壓低合併高聳對稱 T 波、aVR 輕度抬高。代表近端 LAD 阻塞，不會自己變成典型抬高。
- aVR 抬高合併 ≥6 個導程廣泛 ST 壓低：左主幹或三條血管嚴重缺血。這群人常合併休克，要同時想機械支持與外科。
- 新出現或推測為新的 LBBB：不等於 STEMI，用 Sgarbossa 判讀——一致性抬高 ≥1 mm（5 分）、V1–V3 一致性壓低 ≥1 mm（3 分）、不一致性抬高 ≥5 mm（2 分）。modified Sgarbossa 把第三項改為ST/S 比值 ≤ −0.25，敏感度較佳。
- 心室節律：同樣可用 modified Sgarbossa。
- Wellens 型態（V2–V3 雙相或深倒 T 波、不痛時出現）：LAD 近端次全阻塞的警訊。不要做運動測試，安排冠狀動脈攝影。
別忘了跟舊片比對
「新的」是這裡每一條判準的關鍵字。調得到舊的 12 導程，就一定要調。左心室肥厚、早期再極化、Brugada 型態、高血鉀、心包炎都會製造假的抬高。
ACS 急性處置與再灌流時效
- 10 分鐘內完成 12 導程 ECG。懷疑下壁 STEMI 加做右側導程（V3R–V4R）與後壁導程（V7–V9）；右心室梗塞怕 nitrate 與過度利尿。
- 判定 STEMI／STEMI-equivalent：新出現的 LBBB 配合 Sgarbossa criteria、de Winter T 波、aVR 抬高合併廣泛壓低（左主幹或三條血管）、後壁梗塞。這些都走 STEMI 路徑。
- 決定再灌流策略與時鐘（見下表）。時間從 first medical contact 起算，不是從到院起算。
- 抗栓起始：aspirin 咀嚼負荷劑量；P2Y12 與抗凝依策略與導管室慣例。
- 評估休克與機械併發症：血壓低、乳酸高、少尿 → 走 心因性休克；新出現雜音 → 想 VSR、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。
| 情境 | 目標 | 等級 | 出處 |
|---|---|---|---|
| 直接送達具 PCI 能力醫院 | FMC-to-device ≤ 90 分鐘 | 1 | ACC/AHA STEMI 路徑（2025 ACS 指引延續） |
| 需轉院至 PCI 醫院 | FMC-to-device ≤ 120 分鐘 | 1 | 同上 |
| 預期無法在 120 分鐘內 primary PCI | 纖維蛋白溶解，door-to-needle ≤ 30 分鐘 | 1 | 同上 |
| 溶栓後（不論是否再灌流成功） | 轉送 PCI 醫院；2–24 小時內冠狀動脈攝影（pharmacoinvasive） | 1 | 同上 |
| 溶栓失敗或再阻塞 | 立即 rescue PCI | 1 | 同上 |
NSTE-ACS：什麼時候要「馬上」進導管室
| 風險層級 | 判準 | 侵入性時機 |
|---|---|---|
| 極高風險 | 血行動力學不穩／心因性休克（本表的前提是 NSTE-ACS；低血壓不等於心因性休克。敗血症等非心因性原因造成低血壓並有 cTn 上升時，先鑑別是否為 ACS，見 Type 2 MI（第五版大致對應 secondary MI）的定義與處置，與休克型態，見 心因性休克 · 先確認真的是心因性休克；指引是否就低血壓來源作區分，未能驗證）、藥物無法緩解的持續胸痛、危及生命的心律不整或心跳停止、機械性併發症、急性心衰竭合併持續缺血、反覆動態 ST-T 變化（尤其間歇性 ST 抬高） | 立即（＜2 小時），比照 STEMI |
| 高風險 | 確診 NSTEMI（cTn 動態變化）、GRACE > 140、動態 ST-T 變化 | 早期侵入性，＜24 小時 |
| 其他 | 不符上述 | 選擇性侵入性或先做非侵入性缺血評估 |
2025 ACC/AHA ACS 指引的幾個實務改變
- 橈動脈優先於股動脈路徑，以降低出血與死亡。
- 血管內影像（IVUS 或 OCT）用於左主幹或複雜病灶的支架置放。1
- STEMI 合併多條血管病變且血行動力學穩定者，於 IRA 成功 PCI 後，對顯著狹窄的非 IRA 也做 PCI（完全血管重建）。
- 高強度 statin 給所有 ACS 病人，並可同時起始 ezetimibe（不必等 statin 未達標才加）。
- 降低出血：有 GI 出血風險者給 PPI；符合條件者 PCI 後 ≥1 個月轉為 ticagrelor 單方；需長期口服抗凝者，PCI 後 1–4 週停用 aspirin。
ACS 的抗凝劑量
抗血小板之外，ACS 急性期都需要非口服抗凝。選哪一種通常由導管室慣例決定，但劑量與腎功能調整是照會時要幫忙把關的事。
| 藥物 | 劑量 | 腎功能調整 | 備註 |
|---|---|---|---|
| UFH | 60 U/kg 靜脈推注（上限 4000 U），續 12 U/kg/h（上限 1000 U/h） | 不需依腎功能調整 | 目標 aPTT 1.5–2 倍對照值；可快速反轉（protamine），腎衰竭與高出血風險時較好操作 |
| Enoxaparin | 1 mg/kg 皮下 q12h。STEMI 溶栓且 <75 歲：30 mg 靜脈推注＋1 mg/kg q12h | CrCl <30 → 1 mg/kg q24h | ≥75 歲：不給靜脈推注，改 0.75 mg/kg q12h。肥胖與腎衰竭者不易預測 |
| Fondaparinux | 2.5 mg 皮下 qd | CrCl <30 禁用 | 出血率低，但單用會造成導管血栓——PCI 時必須追加 UFH |
| Bivalirudin | 0.75 mg/kg 推注＋1.75 mg/kg/h | 需依腎功能減量 | 高出血風險或 HIT 時的選項 |
實務上最容易出錯的三點
- 混用 UFH 與 enoxaparin：抗凝效果疊加、出血明顯增加。轉換要照規則（最後一劑 enoxaparin 後 8 小時內不要接 UFH）。
- 沒有依年齡調整 enoxaparin：≥75 歲仍給推注劑量是常見的重大出血原因。
- 忘了問 HIT 病史：血小板在使用肝素後 5–10 天掉超過 50%，要想到並停用所有肝素類。
心肌梗塞後的機械性與其他併發症
再灌流時代這些併發症變少了，但一旦發生，時間以小時計。照會時只要看到「MI 後突然惡化」或「新雜音」，就要主動排除。
| 併發症 | 典型時間 | 線索 | 處置 |
|---|---|---|---|
| 右心室梗塞 | 與下壁 MI 同時 | 低血壓＋頸靜脈怒張＋肺野乾淨；V3R–V4R 抬高 | 輸液；禁 nitrate 與利尿；維持房室同步，必要時強心劑 |
| 心室中膈破裂（VSR） | 1–5 天 | 新的粗糙全收縮期雜音＋震顫；右心導管見氧氣階躍 | 外科急症；tMCS 只是橋接 |
| 乳頭肌斷裂 | 2–7 天 | 突發急性肺水腫；雜音可能不明顯；PCWP 大 v 波 | 外科急症；常見於下壁 MI（後內側乳頭肌單一血流供應） |
| 游離壁破裂 | 1–5 天 | 突發低血壓、電機械分離、心包填塞 | 立即心包穿刺＋外科；死亡率極高 |
| 左心室血栓 | 數天–數週 | 前壁大範圍梗塞、心尖壁動異常 | 抗凝（療程與抗血小板的疊加需個別權衡） |
| 早期心包炎 | 1–4 天 | 胸膜性胸痛、摩擦音 | 高劑量 aspirin；避免 NSAID 與類固醇（影響心肌癒合） |
| Dressler 症候群 | 1–8 週 | 發燒、胸痛、心包積液、發炎指標上升 | Aspirin ± colchicine |
| 左心室瘤 | 數週–數月 | 持續 ST 抬高、心衰竭、心律不整 | 心衰竭治療；評估抗凝與外科 |
抗血小板與抗凝組合
| 藥物 | 負荷 | 維持 | 注意 |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 162–325 mg 咀嚼（非腸溶錠） | 75–100 mg qd（美國常用 81 mg） | 維持劑量不需高於 100 mg |
| Clopidogrel | 600 mg（溶栓後 ≤75 歲用 300 mg；>75 歲不給負荷） | 75 mg qd | CYP2C19 poor metabolizer 效果差；藥效最弱但最好取得 |
| Ticagrelor | 180 mg | 90 mg bid（60 mg bid：MI 後超過 1 年、加 aspirin 的延長治療；非 P₂Y₁₂ 單方劑量；台灣健保無給付條款） | 呼吸困難、緩脈；不可漏第二劑；aspirin 需 ≤100 mg |
| Prasugrel（美國／歐洲劑量：2025 ACC/AHA 表 7、ESC 表 6） | 60 mg（原則上等冠狀動脈解剖確定後再給） | 10 mg qd；體重 <60 kg 或年齡 ≥75 歲用 5 mg | 曾中風／TIA 者禁用（指引寫法：2025 ACC/AHA 3: Harm（LOE B-R）；ESC 2023 表 6 視為禁忌，只寫 prior stroke、未寫 TIA；台灣仿單列為特殊族群注意事項）；出血風險最高 |
| Prasugrel（台灣 TFDA） | 起始單次 20 mg（PCI 前已服用 3.75 mg 約 5 天者不需起始劑量） | 3.75 mg qd，與 aspirin 81–100 mg/天併用 | 台灣核准劑量，與上列國外劑量不同（仿單明說國外標準起始劑量 60 mg 不是台灣核准劑量）；體重 ≤50 kg 者尚無足夠資料提供建議劑量；禁忌與特殊族群見 台灣在地要核對的事；仿單版本請藥師以 TFDA 平台核對 |
| 情境 | 預設 | 可以怎麼調 |
|---|---|---|
| ACS（不論是否置放支架） | DAPT 12 個月 | 高出血風險 → 縮短；高缺血風險且出血低 → 延長 |
| ACS PCI 後、使用 ticagrelor 型 DAPT 且耐受（不限 HBR） | — | PCI 後 ≥1 個月可轉 ticagrelor 單方（2025 ACC/AHA §11.1 推薦 2）1（LOE A）；ESC 2023 推薦表 6 的對應條文：3–6 個月後無事件且非高缺血風險者改單一抗血小板 Class IIa（LOE A） |
| ACS PCI 後、HBR | — | DAPT 1 個月後轉單一抗血小板（aspirin 或 P₂Y₁₂ 抑制劑）可能合理（2025 ACC/AHA §11.1 推薦 5）2b（LOE B-R）；ESC 2023 推薦表 6 Class IIb（LOE B）；見 HBR |
| 慢性冠心症擇期 PCI | DAPT 6 個月 | 出血高風險可縮短至 1–3 個月 |
| 需長期口服抗凝（如 AF）＋PCI | 三合一僅短期 | PCI 後 1–4 週停 aspirin，續 OAC + clopidogrel 至 12 個月，之後 OAC 單方 |
| 需開刀但在 DAPT 中 | — | 見 術前評估 · 支架後手術時機 |
合併口服抗凝時的細節
P2Y12 選 clopidogrel（不用 ticagrelor 或 prasugrel）；抗凝優先 DOAC 而非 warfarin，且用中風預防的劑量，不可因為合併抗血小板就自行減量到未經驗證的劑量。減量條件請依各 DOAC 仿單。例外（只有 ESC 立場，ACC/AHA 未見對應條文；ESC AF 2024 Table 24、ESC CCS 2024 Table 17）：出血顧慮大於支架血栓或缺血性中風顧慮時，併用抗血小板期間 rivaroxaban 15 mg qd 優於 20 mg、dabigatran 110 mg bid 優於 150 mg Class IIa（LOE B）；ESC AF 2024 Figure 14 並註明沒達標準的減量為 Class III。見 心房顫動 · 已在口服抗凝時的 aspirin。
高出血風險（ARC-HBR）、P₂Y₁₂ 選擇與 DAPT 縮短
HBR 專屬的 DAPT 縮短條文等級偏低（ACC/AHA 2b，LOE B-R；ESC Class IIb，LOE B）；ticagrelor 單方（ACC/AHA 1，LOE A）不限 HBR，不可與 HBR 專屬條文混為一談。
HBR 的定義與 ARC-HBR 條件（ARC-HBR 2019 Table 3；未分級，定義）：HBR＝1 年內 BARC 3 或 5 出血風險 ≥4%，或顱內出血風險 ≥1%；符合 ≥1 項 major 或 ≥2 項 minor 即為 HBR（二元判定，非計分；共 20 項，14 major、6 minor），2025 ACC/AHA（表 22）與 2023 ESC（§6.1.1）皆採用。
- Major（14 項）：預期長期口服抗凝（不含血管保護劑量）；嚴重或末期 CKD（eGFR <30 mL/min）；Hb <11 g/dL；需住院或輸血的自發性出血，6 個月內，或任何時間只要是反覆發生（非顱內、不限部位；原文沒有 hematuria 或泌尿道專屬標準，需住院或輸血的肉眼血尿若為自發性且發生在 6 個月內或反覆發生，屬於此項）；中重度基線血小板低下（<100×10⁹/L；基線指 PCI 前）；慢性出血體質；肝硬化合併門脈高壓；12 個月內活動性惡性腫瘤（不含非黑色素瘤皮膚癌；活動性指 12 個月內診斷與／或仍在治療）；曾有自發性顱內出血（任何時間）；12 個月內創傷性顱內出血；腦動靜脈畸形；6 個月內中重度缺血性中風（NIHSS ≥5）；無法延後的大手術且正在 DAPT；PCI 前 30 天內大手術或大創傷。
- Minor（6 項）：年齡 ≥75 歲；中度 CKD（eGFR 30–59）；Hb 11–12.9 g/dL（男）、11–11.9 g/dL（女）；12 個月內需住院或輸血、但未達 major 的自發性出血（即 6 至 12 個月內的第一次；同樣不限部位、無泌尿道專屬標準）；長期口服 NSAID 或類固醇；任何時間的缺血性中風但未達 major。
P₂Y₁₂ 選擇與 DAPT 縮短（指引條文）
- 非 HBR 的預設：aspirin＋口服 P₂Y₁₂ 抑制劑至少 1 年（2025 ACC/AHA §11.1 推薦 1）1（LOE A）；2023 ESC 推薦表 5（p.3758）寫 12 個月 Class I（LOE A），並註明有 HBR 時為例外。
- Ticagrelor 單方（不限 HBR）：使用 ticagrelor 型 DAPT 且耐受者，PCI 後 ≥1 個月可轉 ticagrelor 單方以降低出血（ACC/AHA §11.1 推薦 2）1（LOE A）；ESC 推薦表 6 的對應條文是 3–6 個月後無事件且非高缺血風險者改單一抗血小板（偏好 P₂Y₁₂ 抑制劑）Class IIa（LOE A）。
- HBR 專屬：HBR 的 ACS-PCI 病人，DAPT 1 個月後轉單一抗血小板（aspirin 或 P₂Y₁₂ 抑制劑）可能合理，兩份指引均引用 MASTER DAPT：ACC/AHA §11.1 推薦 5、圖 11 2b（LOE B-R）；ESC 推薦表 6（p.3759）Class IIb（LOE B）；等級低於上列 ticagrelor 單方條文。
- 降階：PCI 後 ≥1 個月由 ticagrelor／prasugrel 降階為 clopidogrel 可能合理以降低出血（ACC/AHA §11.1 推薦 4）2b（LOE B-R）；ESC 推薦表 6 列為降低出血的替代 Class IIb（LOE A），但 ACS 後前 30 天內降階不建議 Class III（LOE B）。這是選擇性降階；已發生出血時的處置見 ACS 合併出血的 2017 ESC 流程圖，兩者不互相抵銷。
- Clopidogrel 作為替代：ACC/AHA §4.3.2 支持文字寫 HBR 或 prasugrel／ticagrelor 有禁忌時 clopidogrel 是有效替代；§4.3.2 推薦 5：NSTE-ACS 在 prasugrel／ticagrelor 無法取得、不耐受或有禁忌時用 clopidogrel 1（LOE B-R）。ESC §6.1.1 內文（敘述文字）：clopidogrel 可用於某些 HBR 病人（≥1 major 或 ≥2 minor ARC-HBR）與老年（如 ≥70 歲）；ESC 推薦表 5：老年 ACS 尤其 HBR 可考慮 clopidogrel Class IIb（LOE B）。
- PRECISE-DAPT（Costa 2017；未分級）：5 項計分（年齡、肌酸酐清除率、Hb、白血球數、既往自發性出血）的出院時出血風險工具；2025 ACC/AHA（§11.1）沒有用它做任何推薦，僅列為可輔助個人化的工具；2023 ESC 推薦表也沒有把它寫成推薦條件，只在圖 12 圖註與補充資料 §8.2.2.4 沿用「≥25＝HBR」，且「預測工具能否改善預後尚未證實」。
- TSOC 2020 STEMI focused update（台灣，Antiplatelet therapy 段）：接受 primary PCI 的 STEMI，ticagrelor 或 prasugrel 優於 clopidogrel（COR I，LOE B）；有出血風險特徵者（高齡、CKD、貧血、低體重、合併口服抗凝、既往顱內出血或重大出血史）可考慮 clopidogrel（COR IIa，LOE C）；亞洲資料支持降低劑量 prasugrel（負荷 20 mg、維持 3.75 mg）可考慮用於接受 PCI 的 STEMI（COR IIa，LOE B）。台灣仿單與健保見 台灣在地要核對的事。
ACS 合併出血（含血尿）：抗栓調整、輸血與恢復時機
2025 ACC/AHA 與 2023 ESC 兩份 ACS 指引都沒有活動性出血的處置推薦專節，也都沒有血尿條文（ESC 正文 §12.2.6.1 沒有推薦列也沒有流程圖，只指向補充資料的敘述文字）；回答「ACS 合併活動性出血怎麼停藥」時不可說成指引有答案。出血處置唯一的分級流程圖來自 2017 ESC DAPT focused update，其現行性未能驗證。
兩份 ACS 指引裡與出血相關的內容
- 2025 ACC/AHA（無出血處置推薦列）：相關的只有 §10.2 貧血輸血（見下）、§4.3.2 曾中風／TIA 者不應使用 prasugrel 3: Harm（LOE B-R）、表 8 的 CABG 前 P₂Y₁₂ 抑制劑停用天數（clopidogrel 5 d、prasugrel 7 d、ticagrelor 3–5 d）、UFH 效果可用 protamine 逆轉（§4.4），以及溶栓禁忌表（表 14，§5.3.1）列有 active bleeding。
- 2023 ESC 補充資料 §12.1.3.1（敘述文字，不可貼成有 COR/LOE 的推薦）：抗血小板藥出血時常使用血小板輸注（aspirin 抑制約在輸注 2–5 單位血小板後恢復），並列出最後一次服藥後的時間點（prasugrel／clopidogrel 約 4–6 小時、ticagrelor 可能 ≥24 小時），但未對輸注時機下結論（§12.1.3.1.1）；§12.2.1.1：GP IIb/IIIa 抑制劑相關血小板低下且活動性出血、血小板 <20 000/μL（原文單位印為 /mL，應是 /μL 的筆誤）時建議輸注血小板。
- 2023 ESC 補充資料 §12.1.3.1–12.1.3.5，口服抗凝劑出血（敘述文字）：VKA 大出血或危及生命時給 vitamin K1 加快速逆轉劑（PCC、FFP 或 rFVIIa）；dabigatran 用 idarucizumab 5 g；Xa 抑制劑首選 PCC（起始約 25 U/kg），andexanet alfa 已有試驗資料（400 mg 推注＋480 mg 輸注，止血有效 79%；原文只寫 has been tested，未寫成建議）；vitamin K 與 protamine 對 NOAC 出血無作用；補充資料沒有 UFH／LMWH／fondaparinux 的出血逆轉內容。
- ACS 合併出血時的預防劑量抗凝（皮下 UFH、enoxaparin 40 mg、fondaparinux 2.5 mg 預防 VTE）：指引未涵蓋，查無專門條文，需個別判斷（未能驗證；2025 ACC/AHA §4.4、2023 ESC §6.2 與表 5 均無此情境條文），不可編造；最接近的只有一般原則：ESC 內文說 ACS 抗凝藥之間避免交叉換藥、PCI 後可立即停非口服抗凝，ACC/AHA 說血運重建前抗凝應持續。
2017 ESC DAPT focused update 的出血分級流程圖（Figure 10，pp.246–247）：2017 年文件、各步驟無個別 COR/LOE、早於 TWILIGHT／MASTER DAPT／ARC-HBR 實務，2023 ESC 未搬入正文也未宣告取代，是否仍屬 ESC 現行文件未能驗證。它是本站查閱的指引文件中唯一把「出血嚴重度 → DAPT 如何調整」做成流程圖、且範例明確列出泌尿生殖道出血者。這是已出血後的處置，與 2023 ESC「ACS 後前 30 天內不建議降階」Class III（LOE B）的選擇性降階條文分開讀（見 HBR）。
- Trivial：繼續 DAPT。
- Mild（需醫療關注但不需住院）：繼續 DAPT，反覆出血時考慮縮短或降階至較弱 P₂Y₁₂ 抑制劑。
- Moderate（Hb 掉 >3 g/dL 或需住院、血行動力學穩定；範例含有明顯失血或需輸血的泌尿生殖道出血）：考慮停 DAPT 並續單一抗血小板，優先保留 P₂Y₁₂ 抑制劑，尤其上消化道出血；DAPT 框寫「Reinitiate DAPT as soon as deemed safe」。
- Severe（需住院、Hb 掉 >5 g/dL、血行動力學穩定且未快速惡化；範例含嚴重泌尿生殖道出血）：考慮停 DAPT 改單一抗血小板（優先 P₂Y₁₂ 抑制劑，尤其上消化道出血）；治療後仍出血或無法治療，考慮停用所有抗栓藥物，重啟時縮短 DAPT 或降階；Hb <7–8 g/dL 考慮輸 RBC，並考慮血小板輸注。
- Life-threatening：立即停所有抗栓藥並盡快處理出血源，穩定後再評估 DAPT 或單一抗血小板；不論 Hb 皆考慮輸 RBC；輸血小板（原文未加 consider）；低血壓時補液。
- 口服抗凝劑：moderate 與 severe 出血的口服抗凝劑框都寫「Reinitiate treatment within one week if clinically indicated」，即臨床上有適應症時 1 週內重啟。
- 出血停止後：重新評估 DAPT 或單一抗血小板並優先保留 P₂Y₁₂ 抑制劑（原文附 especially in case of upper GI bleeding），重啟時考慮縮短或降階。
- 同文 §9.6（p.248）文字推薦：有 actionable bleeding 者應重新評估 DAPT 的種類、劑量與期間 Class I（LOE C）（2017 年文件，現行性未能驗證）。
恢復抗栓藥的時機，其他來源：2025 ACC/AHA 表 8 只有 CABG 情境（出血風險不過高時，口服 P₂Y₁₂ 抑制劑通常 24–72 小時內恢復）；ICUD/AUA 2014 無具體時間。
輸血門檻
- 2025 ACC/AHA §10.2：ACS 合併 acute 或 chronic anemia，輸血至 Hb ≥10 g/dL 以降低心血管事件可能合理 2b（LOE B-R）；推薦列本身沒有「not actively bleeding」，該限定語只出現在 Top Take-Home Message #8，而 MINT 排除不可控制的出血，所以此 ≥10 g/dL 策略不能直接套用到活動性大出血。HF 與一般住院成人的門檻見 HF 的貧血與輸血門檻。
- 2023 ESC：§12.3.1 正文明說目前無法對 liberal 或 restrictive 做正式建議（未分級）；補充資料 §12.1.3.5（寫於 MINT 之前，敘述文字）寫可考慮對貧血病人採 restrictive 政策。
- 活動性出血：只有上列 2017 ESC 流程圖的門檻可參考（未分級，現行性未能驗證）。
血尿與非消化道出血
- 本站查閱的心臟科與泌尿科指引（2025 ACC/AHA、2023 ESC、2017 ESC DAPT 等）都沒有「ACS 或抗血小板病人發生血尿」的專門條文（抗栓調整、泌尿科介入時機、恢復抗栓藥時機皆無；未能驗證）：應回答「指引未涵蓋，查無專門條文，需個別判斷」，並參考下列台灣 2018 共識與泌尿科評估原則；已在使用 DAPT（不論是否併用口服抗凝）者，另套用上方 2017 ESC 出血分級流程圖。該流程圖的對象是已在使用 DAPT（不論是否併用口服抗凝）時發生出血的病人（Figure 10 標題寫明此對象），它的抗栓藥步驟都是對病人已在用的 DAPT／口服抗凝做繼續、縮短、降階、停用或重啟，不能用來決定尚未使用 DAPT（含尚未使用任何抗栓藥）、正在出血的病人要不要起始或起始哪一種抗血小板藥；後者同樣指引未涵蓋，需個別判斷（未能驗證）。若考慮起始 P₂Y₁₂ 抑制劑，先看下一條的台灣仿單出血禁忌。
- 尚未使用 P₂Y₁₂ 抑制劑、正在出血的 ACS 病人若考慮起始：台灣原廠仿單（Efient、Brilinta、保栓通）都把正在出血列為禁忌（細節見 台灣在地要核對的事）——prasugrel 禁忌欄（4.1）為有出血症狀的病人，列舉含尿道出血；ticagrelor 禁忌含活動性病理性出血；clopidogrel 禁忌含「正在出血的病人如消化性潰瘍或顱內出血的病人」。ACC/AHA §4.3.2 的 clopidogrel 替代條文（見 高出血風險（ARC-HBR）、P₂Y₁₂ 選擇與 DAPT 縮短）談的是 HBR，或 prasugrel／ticagrelor 無法取得、不耐受或有禁忌時的選藥，條文沒有談正在出血的病人；不可因 prasugrel／ticagrelor 仿單把正在出血列為禁忌，就套用這條推論「正在出血改用 clopidogrel」——clopidogrel 台灣仿單同樣把正在出血列為禁忌。正在出血時要不要起始任何 P₂Y₁₂ 抑制劑，指引未涵蓋，需個別判斷（未能驗證）。已在使用 DAPT 者發生出血，依上方 2017 ESC 流程圖處理；已在服用 ticagrelor 者另見仿單 5.1（「可能的話，處理出血不要停止使用 BRILINTA」）。
- 2018 台灣 ACS 抗血小板不良反應共識（Hematuria 段與表 3；專家共識，無 COR/LOE；由 AstraZeneca Taiwan 舉辦並贊助）：血尿可來自泌尿道任一處，DAPT 期間血尿不應只歸咎於藥物，需進一步檢查；ACS 病人若血尿不嚴重，鼓勵繼續抗血小板治療、盡量避免停 DAPT；持續性血尿提示泌尿道疾病可能性高，應會診泌尿科。
- AUA/SUFU 微量血尿指引（2020；2025 修訂）（僅次級來源：AAFP 2021 摘要；條文編號與證據等級未能驗證；內容反映 2020 版，2025 修訂改了風險分層〔新增 low／negligible〕，細節未能驗證）：服用抗血小板或抗凝藥的微量血尿病人，評估方式與未服藥者相同；有肉眼血尿病史屬高風險類別，建議膀胱鏡與 CT urography；此指引針對無症狀微量血尿，不是活動性肉眼血尿，也沒有處理 ACS 抗血小板調整。
- ICUD/AUA 2014 共識（Culkin review paper；敘述文字）：近期置放金屬裸支架或 DES 者，不應進行需中斷雙重抗血小板的擇期泌尿處置；續用 aspirin 時，輸尿管鏡、經直腸前列腺切片、雷射攝護腺手術與經皮腎切片的嚴重出血風險低；文獻沒有給出恢復抗栓藥的具體時間。
近期 ACS／PCI 後的非心臟手術與泌尿科處置
心臟科（ESC 2022：有 PCI 史者在出血風險允許時續 aspirin，I B）與泌尿科（EAU／CUA：非極高血栓風險者術前停 aspirin）對 aspirin 續用的建議方向不同；ESC 的續用以出血風險允許為前提，並非無條件。下列各學會並列、不選邊。各自對「近期支架」的定義也不同：ESC 2022 區分擇期 PCI 6 個月與 ACS 12 個月；AHA/ACC 2024 本站未摘錄；EAU 的極高血栓風險為 DES <6 個月、BMS <6 週；CUA 為 DES 6 個月內、BMS 6 週內。
非心臟手術（NCS）的時機與 DAPT
- ESC 2022 NCS §5.3.1、Rec Table 13（p.3862）：擇期 NCS 宜延後到擇期 PCI 後 6 個月、ACS 後 12 個月 Class I（LOE A）。Time-sensitive NCS（ESC §3.1.1 稱 cancer surgery 通常屬此類）：擇期 PCI 後至少需 1 個月 DAPT Class I（LOE B）；高風險近期 PCI（如 STEMI、高風險 NSTE-ACS）術前 DAPT 至少 3 個月 should be considered Class IIa（LOE C）；近期 PCI 病人的抗血小板策略由外科、麻醉、心臟科討論 Class I（LOE C）。需中斷 P₂Y₁₂ 時，ticagrelor 停 3–5 天、clopidogrel 停 5 天、prasugrel 停 7 天 Class I（LOE B）；中斷後於手術後盡快（48 小時內）重啟 Class I（LOE C）。
- ESC 2022 NCS §6.1、Rec Table 19（p.3874）：ACS 病人的 NCS 若可安全延後（例：至少 3 個月），診斷與治療依一般 ACS 指引 Class I（LOE A）；需急迫 NCS 的危及生命臨床狀況合併有血運重建適應症的 NSTE-ACS 者，由專家團隊逐案決定優先順序 Class IIa（LOE C）。
- AHA/ACC 2024 圍手術期指引（與 2026 重刊並列）：這份指引（含 2026 重刊）另有 PCI 後非心臟手術時機、抗血小板續停與術前血運重建的條文；本站未讀到原文，次級來源之間措辭有出入，暫不摘錄，請查原文。2026 重刊「建議內容與 2024 相同」是 ACC 公告稱（次級來源），未核實。
- ACS 的 DAPT 預設（12 個月／至少 1 年）與 HBR 1 個月後改單一抗血小板的條文與等級見 HBR。ACC/AHA 2025 的 HBR 條文限接受 PCI 的 ACS 病人（原文 ACS undergoing PCI）；其 Table 22 的 major criteria 含 12 個月內 active malignancy（排除非黑色素瘤皮膚癌）與 DAPT 期間不可延後的大手術，這類病人可歸入 HBR 而適用此條（Table 22 未分級）。
| 來源 | 重點 | 等級 |
|---|---|---|
| ESC 2022 NCS Table 9（p.3858；出血風險分級） | 分三層：泌尿科手術（prostatectomy、bladder tumour resection）、ESWL、腎或前列腺的 vascular organ biopsy 列為高出血風險；簡單切片的內視鏡（Endoscopy with simple biopsy、Gastroscopy or colonoscopy with simple biopsy）列為低出血風險；不做切片或切除的內視鏡列為 minor 出血風險；表內未列輸尿管鏡、輸尿管支架置入、經皮腎造廔 | 未分級 |
| ESC 2022 NCS Rec Table 13（p.3862；aspirin，心臟科立場） | 有 PCI 史者在出血風險允許時圍手術期續 aspirin；該條所舉的高出血風險手術（例：顱內、脊椎、玻璃體視網膜）aspirin 至少停 7 天；無 PCI 史者可考慮至少停 3 天。Table 13 所舉的例子不含泌尿科手術，Table 9 則把泌尿科手術列為高出血風險，指引未明寫兩者如何銜接 | Class I（LOE B）；Class I（LOE C）；Class IIb（LOE B） |
| EAU Urolithiasis 2026 Table 3.10（出血風險分級） | 低出血風險：cystoscopy、flexible cystoscopy、ureteral catheterisation、取出輸尿管支架、ureteroscopy；高出血風險：SWL、percutaneous nephrostomy、PCNL | 未分級 |
| SIR 2019（影像導引經皮處置；Table 3、Table 6、Fig 2，p.1170） | 低出血風險處置（如 nephrostomy 導管更換）四種抗血小板藥都不用停；高出血風險處置（nephrostomy 置入、ureteral dilation、stone removal，以及 solid organ biopsy）aspirin 停 3–5 天（次日恢復）、clopidogrel 5 天、ticagrelor 5 天、prasugrel 7 天，其中 aspirin 停 3–5 天只適用於非支架適應症；心臟支架病人做高出血風險處置時（Fig 2）：支架 <12 個月者建議與心臟科討論，支架 ≥12 個月者續 aspirin（Continue ASA）、第二個抗血小板可停 5 天（May hold second antiplatelet agent for 5 days）；各建議需個別化（patient-specific approach） | 未分級 |
| EAU Thromboprophylaxis（2017–2022，已歸檔，§3.2.3；泌尿科立場） | 非極高血栓風險者（含 aspirin、clopidogrel、prasugrel、ticagrelor 使用者）術前停藥且不用替代抗栓（R24），通常術後 4 天重啟（R25）；極高血栓風險（DES <6 個月、BMS <6 週、TIA／中風 <30 天）者若可延後就延後手術（R26），不能延後者建議續藥（R27）；內文稱停藥 5 天合理 | R24 strong，high-quality evidence；R25 strong，moderate；R26 strong，high；R27 weak，low |
| CUA 2019（Rec 15–18，CUAJ 2019;13(4):105–114；泌尿科立場） | 非極高血栓風險者術前停抗血小板 7 天、術後第 4 天重啟；極高風險定義（Rec 15 下的 Definition）共 6 項：DES 6 個月內、BMS 6 週內、TIA／stroke 30 天內、1 個月內新發 VTE、嚴重 thrombophilia（antithrombin deficiency、antiphospholipid antibody 等）、cage-ball 機械瓣，比 EAU（只有前 3 項）多 3 項；極高風險且手術不能延後者，CUA 寫的是 Clinical principle「multidisciplinary discussion and an individualized treatment plan」（多專科討論與個別化處置計畫），不是 EAU R27 的續藥 | Rec 16 strong，high／moderate；極高風險且不能延後者為 Clinical principle |
| EAU Urolithiasis 2026 §3.4.8.b、§3.4.8.b.1、Table 3.11（結石處置 PCNL、URS） | 低劑量 aspirin（約 81 mg/日）通常可續用到 PCNL；P2Y12 抑制劑在高出血風險手術（如 PCNL）通常術前至少停 5 天，除非支架血栓風險高到不能停，須與心臟科協調；無法中斷抗栓時 PCNL 宜延後，可行時改以輸尿管鏡為第一線；抗栓藥於術後 5 天或血尿停止（取較晚者）恢復。高血栓風險者（Table 3.11，表內未定義高血栓風險）：aspirin 擇期手術先延後、不能延後則續用（高、低出血風險處置皆同）；P2Y12 在高出血風險處置（SWL、percutaneous nephrostomy、PCNL）擇期先延後、不能延後則術前 5 天停，24–72 小時內再給 loading dose 並考慮 GP IIb/IIIa 橋接；在低出血風險處置（含 ureteroscopy、cystoscopy、ureteral catheterisation、取出輸尿管支架）擇期先延後、不能延後則續用（continue），所以高血栓風險者不能延後的 URS 不停 P2Y12 | Strong（與開藥醫師討論高風險病人的暫停或橋接）；Strong（必須取石又不能停抗栓時優先 retrograde URS）；其餘為敘述文字與表格，無 strength rating |
| EAU Urolithiasis 2026 §3.4.2、Table 3.10（感染性阻塞性腎或無尿） | 敗血症合併阻塞性結石屬泌尿科急症，應緊急以經皮引流或輸尿管支架減壓，確定性結石處置延到敗血症解除後；EAU 證據摘要稱兩種減壓方式療效相同；出血風險見上列 Table 3.10（經皮腎造廔為高、輸尿管導管置入與取出輸尿管支架為低） | Strong（緊急減壓）；Strong（延後確定性處置）；LE 1b（兩種減壓方式療效相同） |
| EAU Non-Neurogenic Male LUTS 2026 §5.3.2.d、§5.3.3.b（BPH laser 手術） | 正使用抗凝或抗血小板的病人可提供 Tm:YAG enucleation；前列腺體積 <80 mL 且正使用抗血小板或抗凝者可提供 KTP／LBO laser vaporisation | Weak；Weak |
慢性冠心症（Chronic Coronary Disease, CCD）
2023 年起 ACC/AHA 已把「stable ischemic heart disease」改稱 chronic coronary disease，強調這是一段長期照護的連續體，而不是一個穩定不變的狀態。涵蓋：無症狀但已知 CAD、穩定型心絞痛、非阻塞性冠狀動脈疾病（含微血管功能障礙與血管痙攣）、以及已知 CAD 合併左心室收縮功能不全。
| 目的 | 做法 | 等級 | 出處 |
|---|---|---|---|
| 抗血小板 | Aspirin 75–100 mg qd（不耐受用 clopidogrel 75 mg） | 1 | 2023 CCD |
| 降血脂 | 高強度 statin；未達標加 ezetimibe，仍不足考慮 PCSK9 抑制劑 | 1 | 2023 CCD／2026 血脂指引 |
| 症狀控制（第一線） | β 阻斷劑或鈣離子阻斷劑；含舌下 nitroglycerin 衛教 | 1 | 2023 CCD |
| CCD 合併糖尿病 | 加 SGLT2 抑制劑或 GLP-1 受體促效劑（有心血管效益證據者） | 1 | 2023 CCD |
| CCD 合併高血壓／糖尿病／CKD／LVEF ≤40% | ACEI 或 ARB | 1 | 2023 CCD |
| 心臟復健 | 轉介運動式心臟復健 | 1 | 2023 CCD |
| 殘餘發炎風險 | Colchicine 0.5 mg qd 可考慮 | 2b | 2023 CCD |
| 長期 β 阻斷劑 | MI 後已超過 1 年、LVEF 正常、無心絞痛或其他適應症者，不需常規長期使用 | 見原文 | 2023 CCD |
| 無症狀病人的例行檢查 | 不建議常規做運動測試或影像追蹤篩檢 | 3 | 2023 CCD |
INOCA／ANOCA 別直接放掉
冠狀動脈攝影沒有阻塞性病灶但仍有缺血症狀者，要想到微血管功能障礙與血管痙攣。這群病人預後並非良性，仍需危險因子控制與抗心絞痛治療；必要時考慮侵入性冠狀動脈功能評估。
抗心絞痛藥物
| 藥物 | 常用劑量 | 優先用於 | 注意 |
|---|---|---|---|
| Metoprolol succinate | 50–200 mg qd | 既往 MI、LVEF 下降、心率偏快 | 目標靜息心率約 55–60 bpm；氣喘、重度緩脈、失代償心衰竭時謹慎；不可驟停 |
| Bisoprolol | 5–10 mg qd | ||
| Carvedilol | 3.125–25 mg bid | ||
| Amlodipine | 5–10 mg qd | β 阻斷劑不耐受、合併高血壓、血管痙攣 | 周邊水腫；不減慢心率 |
| Diltiazem（緩釋） | 120–360 mg qd | β 阻斷劑禁忌、血管痙攣 | HFrEF 禁用；與 β 阻斷劑併用易緩脈 |
| Isosorbide mononitrate | 30–120 mg qd | 持續性心絞痛 | 需 10–14 小時無硝酸鹽空窗避免耐受性；PDE5 抑制劑（如 sildenafil）併用為禁忌 |
| Nitroglycerin 舌下 | 0.4 mg，可每 5 分鐘一次，共 3 次 | 急性發作 | 三次無效或症狀惡化 → 立即就醫。每位病人都要衛教 |
| Ranolazine | 500–1000 mg bid | 加在第一線之上仍有症狀 | 延長 QT；CYP3A4 交互作用多；不影響心率血壓，適合血壓低者 |
| Ivabradine | 5–7.5 mg bid | 竇性節律、β 阻斷劑已最大耐受但心率仍高 | 僅竇性節律有效；視覺閃光感 |
| Nicorandil | 依當地仿單 | 亞洲與歐洲較常用 | 可能造成口腔／腸胃道潰瘍，久治不癒的潰瘍要想到它 |
照會時的實用順序
病人「還在痛」時，先確認三件事再加藥：目前劑量是否真的到頂（多數人卡在低劑量）、有沒有順從性問題、血壓與心率還有沒有空間。心率沒壓到 55–60、血壓還有餘裕，就先上調既有藥物，而不是疊第四種。
MINOCA、SCAD 與血管痙攣
導管乾淨不等於沒事
MINOCA（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）：符合急性 MI 定義，但冠狀動脈攝影無 ≥50% 阻塞性狹窄。這是一個working diagnosis，不是終點——一定要繼續找機轉，否則二級預防會用錯。
| 機轉 | 線索 | 診斷工具 |
|---|---|---|
| 斑塊破裂／糜爛、血栓自溶 | 有動脈硬化危險因子 | 血管內影像（IVUS／OCT）——最能改變診斷的一項 |
| SCAD（自發性冠狀動脈剝離） | 年輕女性、產後、纖維肌性發育不良、情緒或體力誘發 | 攝影型態辨識；必要時 OCT（但器械操作本身有風險） |
| 冠狀動脈痙攣 | 休息時發作、夜間或清晨、抽菸、使用古柯鹼 | 誘發試驗（acetylcholine） |
| 微血管功能障礙 | 持續症狀、無阻塞病灶 | 侵入性冠狀動脈功能檢查（CFR、IMR） |
| 心肌炎、Takotsubo（其實不是 MINOCA） | 前驅感染、情緒壓力、心尖球型化 | 心臟 MRI——把非缺血性病因分出來 |
| 肺栓塞、需求缺血 | 對應的臨床情境 | 依情境 |
SCAD 的處置和一般 ACS 相反
多數 SCAD 應保守治療——血管會自行癒合，放支架容易讓剝離延伸、結果更差。除非有持續缺血、左主幹侵犯或血行動力學不穩，否則不要 PCI。這是照會年輕女性胸痛時最重要的一個反射。
血管重建決策
- ACS：如上節，依風險決定時機；STEMI 多條血管病變且穩定者做完全血管重建。
- CCD：ISCHEMIA 試驗之後，穩定病人若症狀可用藥物控制，血管重建主要改善症狀，不一定降低死亡或 MI。要不要做，先問「症狀是否已在最佳藥物治療下仍無法接受」。
- 左主幹顯著狹窄或多條血管病變合併糖尿病／左心室功能下降：CABG 的長期存活資料較強，應由 Heart Team 討論。
- LVEF 下降合併多條血管病變：CABG 可改善存活（STICH 長期追蹤）。
- 照會時最實用的一句話：先確認藥物治療是否真的已最佳化（劑量、順從性、有無血壓心跳空間），再談要不要做導管。
二級預防（含 2026 新血脂目標）
2026 ACC/AHA 血脂指引：更早、更低
- 已取代 2018 年的膽固醇指引，並改名為 Dyslipidemia 指引，把 三酸甘油酯豐富的殘餘顆粒與 Lp(a) 一併納入風險概念。
- 次級預防的高風險族群：LDL-C 目標 < 55 mg/dL、non-HDL-C < 85 mg/dL。
- Lp(a) 一生至少測一次（首見於 ACC/AHA 指引的普遍篩檢建議，並建議對家族成員做 cascade screening）。>125 nmol/L 與 >250 nmol/L 分別對應約 1.4 倍與 ≥2 倍的 ASCVD 風險。
- 核心概念：lower for longer is better——不只是達標，而是盡早開始、長期維持。
| 項目 | 做什麼 | 出處 |
|---|---|---|
| 血脂 | 高強度 statin（atorvastatin 40–80 mg 或 rosuvastatin 20–40 mg）；ACS 可同時起始 ezetimibe；未達 LDL-C <55 mg/dL 考慮 PCSK9 抑制劑／inclisiran／bempedoic acid | 2025 ACS；2026 血脂 |
| 抗血小板 | 依上節決定療程；確認有無合併抗凝需求 | 2025 ACS |
| 血壓 | 目標 <130/80 mmHg；新版鼓勵收縮壓進一步趨近 <120 mmHg（依個別耐受） | 2025 ACC/AHA 高血壓指引 |
| 糖尿病 | 合併 CCD 者加 SGLT2 抑制劑或有心血管效益的 GLP-1 RA | 2023 CCD |
| 左心室功能 | MI 後追蹤 LVEF；若 ≤40% 啟動心衰竭四大支柱，見 心臟衰竭 | 2022 HF；2023 CCD |
| 心臟復健 | 轉介（COR 1，卻是最常漏掉的一項） | 2023 CCD；2026 ESC 心臟復健指引 |
| 戒菸 | 藥物＋行為介入 | 2023 CCD |
| 疫苗 | 流感疫苗；其他依當地建議 | 2023 CCD |
特殊族群
| 族群 | 要調整什麼 |
|---|---|
| 慢性腎臟病 | 缺血事件與出血風險同時升高，卻最常被排除在試驗之外。抗凝需依 CrCl 調整（見上表）；顯影劑腎病變風險高——術前後補液、用最低顯影劑量。不要因為腎功能不好就不做該做的再灌流，這是常見的治療不足。 |
| 高齡 | 出血風險高：enoxaparin 減量、避免 prasugrel、aspirin 維持劑量 ≤100 mg、考慮 PPI。但年齡本身不是不做再灌流的理由；虛弱程度比生理年齡更有參考價值。 |
| 癌症病人 | 血栓與出血風險都高。血小板低下時的抗血小板策略需與血液腫瘤科共同決定（常見門檻：血小板 >30,000 可用單一抗血小板、>50,000 可考慮 DAPT，但應個別化）。部分化療與免疫治療本身會造成心肌炎或血管痙攣。 |
| 需長期抗凝者 | 見 抗血小板與抗凝組合——三合一要短、P2Y12 選 clopidogrel、aspirin 在 PCI 後 1–4 週停。 |
| 糖尿病 | 常表現為非典型症狀或無痛性缺血。二級預防加 SGLT2 抑制劑或有心血管效益的 GLP-1 RA。 |
| 使用古柯鹼／安非他命 | 機轉以血管痙攣為主。給 benzodiazepine、nitrate、鈣離子阻斷劑；避免單獨使用 β 阻斷劑（理論上的 unopposed α 效應，臨床證據有爭議，但一般仍先避開）。 |
常見陷阱
照會時最容易出事的幾件事
- 把 Type 2 MI 當 Type 1 打抗栓：敗血症、消化道出血合併貧血、快速心房顫動導致的 troponin 上升，DAPT 在 type 2 MI 沒有任何 RCT（Reid 2020）；DeFilippis 2019：type 1 可能性低或出血等醫源性風險高時採保守策略，可延後抗栓與血管攝影，type 1 可能性高且治療風險低時，抗栓與侵入性影像是合理的；2025 ACC/AHA：type 1 與 type 2 難以區分時，可視利弊先當 type 1 ACS。見 Type 2 MI。
- 用腎功能不全解釋動態變化：CKD 病人 troponin 基期可高，但不該有明顯 rise/fall。有動態變化就要當急性事件處理。
- 下壁 STEMI 給 nitrate：合併右心室梗塞時會造成嚴重低血壓。先看右側導程、先給輸液。
- Prasugrel 給了有中風病史的人：指引（2025 ACC/AHA、ESC 2023）視為禁忌，不是相對禁忌；台灣仿單寫法不同，見下一點。
- Prasugrel 的台灣仿單差異：有中風病史者，指引視為禁忌；台灣仿單列為特殊族群注意事項，請以處方當下仿單為準；台灣核准劑量（起始 20 mg、維持 3.75 mg qd）也與國外 60 mg／10 mg 不同，見 劑量表。
- Ticagrelor 配 aspirin 325 mg：aspirin 維持劑量須 ≤100 mg，否則削弱 ticagrelor 效益。
- ACS 合併 AF 的人開了三合一就忘了拆：aspirin 應在 PCI 後 1–4 週停掉，這一步沒交代清楚，病人會吃滿一年。
- 「新的 LBBB＝STEMI」直接送導管：要用 Sgarbossa／modified Sgarbossa 判讀，並確認確實是「新的」。
- 年輕女性 SCAD 直接放支架：多數應保守治療，放支架容易讓剝離延伸。
- MINOCA 就下「非心因性胸痛」結案：那是 working diagnosis，要繼續找機轉（血管內影像、心臟 MRI），否則二級預防會用錯。
- ≥75 歲仍給 enoxaparin 靜脈推注：這一劑是常見的重大出血來源。
- UFH 和 enoxaparin 混用：抗凝效果疊加。
- V1–V3 壓低當成 NSTEMI：那可能是後壁 STEMI，做 V7–V9。
- 剛用過 PDE5 抑制劑卻給硝酸鹽：嚴重低血壓。問診時要主動問。
- 忘記心臟復健與 Lp(a)：兩個都是 COR 1／新版指引明列，卻幾乎不會有人在照會單上寫。
台灣在地要核對的事
開藥前先確認
- Ezetimibe、PCSK9 抑制劑、inclisiran、bempedoic acid 在台灣的健保給付條件、事前審查與 LDL-C 門檻，與美國指引目標值不一致。指引說「LDL-C <55」不等於健保會給付到那個目標。
- Ticagrelor／prasugrel 的給付適應症與療程長度限制。
- Prasugrel（Efient）TFDA 仿單：台灣核准劑型為 3.75 mg、5 mg 膜衣錠（衛部藥輸字第 027361／027362 號）與 20 mg 口溶錠（第 028397 號）；核准用法為起始單次 20 mg、維持 3.75 mg qd，與 aspirin 81–100 mg/天併用；PCI 前已服用 3.75 mg 約 5 天者不需起始劑量；體重 ≤50 kg 者尚無足夠資料提供建議劑量；仿單明說國外標準起始劑量 60 mg 不是台灣核准劑量（與本頁 劑量表的 60 mg／10 mg 不同）。禁忌欄（4.1）為有出血症狀的病人（血友病、顱內出血、消化道出血、尿道出血、咳血、玻璃體出血等）與成分過敏；曾中風／TIA 在台灣仿單列於特殊族群注意事項（6.8.1.2，說明用 60/10 mg 國外劑量時出血風險增加），不在禁忌欄——指引視為禁忌，台灣仿單列為特殊族群注意事項，請以處方當下仿單為準。術前至少 14 天停藥；過量無解毒劑，緊急時考慮血小板輸注。仿單版本請藥師以 TFDA 平台核對。
- Ticagrelor（Brilinta 與學名藥）TFDA：Brilinta 90 mg（衛署藥輸字第 025691 號）、60 mg（衛部藥輸字第 027145 號）及國產／學名藥（衛部藥製字第 061040 號、衛部藥輸字第 028841 號）的許可證都存在、未註銷（061040 在 TFDA 頁的限制項目標「不得製造」）；90 mg 適應症含 ACS／MI 病史高風險、急性缺血性中風（NIHSS ≤5）或高風險 TIA，60 mg 為 ACS／MI 病史合併高風險動脈血栓事件；開放資料的用法用量欄只寫「詳見仿單」。現行仿單（025691）：3.1 預載 180 mg 後 90 mg bid，建議持續 12 個月；60 mg bid 用於 MI 病史 >1 年、高風險者的延長治療；中風／TIA 預載 180 mg 後 90 mg bid 持續 30 天；禁忌 4 項：顱內出血病史、活動性病理性出血、過敏、重度肝功能不全；5.1「可能的話，處理出血不要停止使用 BRILINTA」，暫停時要儘快重新開始，重大出血風險手術前 5 天停藥，止血後恢復。
- Clopidogrel（保栓通 Plavix）TFDA 仿單：保栓通膜衣錠 75 毫克（衛署藥輸字第 022932 號）禁忌 4 項：對主成分或非活性成分過敏、嚴重肝功能不良、正在出血的病人如消化性潰瘍或顱內出血的病人、懷孕及授乳婦。仿單版本請藥師以 TFDA 平台核對。
- P₂Y₁₂ 術前停藥天數，仿單與指引並列：prasugrel 台灣 Efient 仿單術前至少 14 天，ESC 2022 NCS 為 7 天、2025 ACC/AHA 表 8（CABG 前）為 7 天；ticagrelor 台灣 Brilinta 仿單重大出血風險手術前 5 天，ESC 2022 NCS 與 2025 ACC/AHA 表 8（CABG 前）為 3–5 天。見 近期 ACS／PCI 後的非心臟手術與泌尿科處置。
- Ticagrelor 台灣核准的 PCI 後出血風險增加者用法：現行仿單（025691）3.1：「對於曾接受 PCI 且出血風險增加的 ACS 病人，可考慮在 3 個月後停用 Aspirin……BRILINTA 作為單一抗血小板治療應持續 9 個月」；與 HBR 的 P₂Y₁₂ 選擇直接相關。
- 健保（藥品給付規定第 2 節）：ticagrelor（2.1.1.9）限已發作 ACS 住院病人與 aspirin 併用，最長 9 個月；prasugrel（2.1.1.10）限需 PCI 的已發作 ACS 住院病人，最長 12 個月；clopidogrel（2.1.1.6 第 4 款）已發作 ACS 住院病人與 aspirin 併用，最長 9 個月；病歷須註明住院時間；條文中沒有 ticagrelor 60 mg（延長治療）的給付條款；ticagrelor 給付上限 9 個月與指引預設的 12 個月 DAPT 不同。以最新公告為準。
- SGLT2 抑制劑／GLP-1 RA 用於 CCD 合併糖尿病時的給付條件（近年多次擴大，以最新公告為準）。
- 院內的 hs-cTn 平台與 cut-off、以及是否已導入 0/1h 演算法。
- 院內 STEMI 啟動流程與導管室待命時段、跨院轉送協定。
參考指引
- 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001309｜PubMed 40014670
- 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation 2023. doi:10.1161/CIR.0000000000001168｜PubMed 37471501
- 2026 ACC/AHA/Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001423
- 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation 2022;145:e18–e114.
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720–3826.
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- TSOC 2020 STEMI focused update. doi:10.6515/ACS.202007_36(4).20200619A；2018 台灣 ACS 抗血小板不良反應共識. doi:10.6515/ACS.201805_34(3).20180302A
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- MINT 2023. doi:10.1056/NEJMoa2307983
- TFDA 仿單：Efient 027361、027362、028397；Ticagrelor 025691、027145、061040、028841；Clopidogrel（保栓通） 022932；TFDA 西藥許可證開放資料；Brilinta 2015 仿單（台北市政府轉載）
- 健保藥品給付規定第 2 節（2.1.1.6、2.1.1.9、2.1.1.10）. 健保署 PDF
- Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction（UDMI5，2026）. doi:10.5334/gh.1578；DeFilippis 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040631
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