教學與記憶輔助用途，非診療指示。處置前務必回查原始指引全文與病人個別狀況。

01 · Ischemic Heart Disease

缺血性心臟病：ACS 與慢性冠心症

照會現場多半是三種形態：troponin 上升要不要當 MI 處理、確定 ACS 之後多快要進導管室、以及出院前的二級預防有沒有補齊。

胸痛與 troponin 上升的分流

先分清楚三件事
  1. 心肌損傷（myocardial injury）：cTn 超過 99th percentile URL。只要超標就算，不需要缺血證據。
  2. 急性心肌損傷：上述再加上 cTn 有上升和／或下降的動態變化（rise and/or fall）。
  3. 心肌梗塞：急性心肌損傷 ＋ 心肌缺血的臨床證據（症狀、新的缺血性心電圖變化、新的病理性 Q 波、影像上新的存活心肌喪失或區域壁動異常、血管攝影／解剖發現冠狀動脈血栓）。

出處：Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)。這是照會時最常被跳過的一步——多數「troponin 高」的住院病人是心肌損傷或 Type 2 MI，不是 Type 1。

Type 1 vs Type 2 MI

兩者的處置方向完全不同，先分型再談抗栓。
　Type 1 MIType 2 MI
機轉斑塊破裂／糜爛造成血栓，冠狀動脈血流急性中斷供需失衡：氧氣需求上升或供應下降，非血栓性
典型情境典型缺血胸痛、動態 ST-T 變化、高 GRACE敗血症、嚴重貧血、頻脈性心律不整、低血壓、呼吸衰竭、高血壓危象、術後
處置重點抗栓＋再灌流策略（見下節）治療誘因為主；常規抗凝／緊急導管通常不適用
預後再灌流可大幅改善死亡率不低，但多由潛在疾病驅動

非缺血性的 troponin 上升（照會常見）

心肌炎／心包心肌炎、Takotsubo、心衰竭急性惡化、肺栓塞與右心室應變、腎功能不全（基期偏高但不應有動態變化）、敗血症、心律不整、化療心毒性、心臟挫傷、CPR 後、腦出血／蜘蛛膜下腔出血。

高敏感 troponin 的用法

ESC 建議在具備高敏感 cTn 的院所使用 0/1 小時（或 0/2 小時）rule-in／rule-out 演算法，取代舊的 0/3–6 小時序列。實際 cut-off 因檢驗平台而異，必須用自家實驗室公告的數值，不要套用文獻上別的平台數字。

出處：2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes。

ECG 定位、罪犯血管與 STEMI 等價型態

從導程推罪犯血管——決定你在電話裡要多急
抬高導程部位罪犯血管要一併注意
V1–V4前間隔／前壁LAD範圍最大、心因性休克與心衰竭風險最高
V1–V6、I、aVL廣泛前壁近端 LAD常合併新的束支阻斷；預後最差
I、aVL、V5–V6側壁LCX 或 diagonalLCX 病灶常在 12 導程上「安靜」，容易被漏
II、III、aVF下壁RCA（約 80%）或 LCX加做 V3R–V4R；緩脈與房室阻斷常見
V3R–V4R 抬高右心室近端 RCA禁 nitrate、避免猛利尿；先給輸液
V1–V3 壓低＋R 波高後壁LCX 或 RCA加做 V7–V9；這是最常被當成 NSTEMI 的 STEMI

下壁 STEMI 判斷罪犯血管：III 抬高 > II、且 I 與 aVL 壓低 → 偏向 RCA；II ≈ III 且 I／aVL 無明顯壓低 → 偏向 LCX。

STEMI 等價型態：走 STEMI 路徑，不要等 troponin
別忘了跟舊片比對

「新的」是這裡每一條判準的關鍵字。調得到舊的 12 導程，就一定要調。左心室肥厚、早期再極化、Brugada 型態、高血鉀、心包炎都會製造假的抬高。

ACS 急性處置與再灌流時效

  1. 10 分鐘內完成 12 導程 ECG。懷疑下壁 STEMI 加做右側導程（V3R–V4R）與後壁導程（V7–V9）；右心室梗塞怕 nitrate 與過度利尿。
  2. 判定 STEMI／STEMI-equivalent：新出現的 LBBB 配合 Sgarbossa criteria、de Winter T 波、aVR 抬高合併廣泛壓低（左主幹或三條血管）、後壁梗塞。這些都走 STEMI 路徑。
  3. 決定再灌流策略與時鐘（見下表）。時間從 first medical contact 起算，不是從到院起算。
  4. 抗栓起始：aspirin 咀嚼負荷劑量；P2Y12 與抗凝依策略與導管室慣例。
  5. 評估休克與機械併發症：血壓低、乳酸高、少尿 → 走 心因性休克；新出現雜音 → 想 VSR、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。
再灌流時效（STEMI）
情境目標等級出處
直接送達具 PCI 能力醫院FMC-to-device ≤ 90 分鐘1ACC/AHA STEMI 路徑（2025 ACS 指引延續）
需轉院至 PCI 醫院FMC-to-device ≤ 120 分鐘1同上
預期無法在 120 分鐘內 primary PCI纖維蛋白溶解，door-to-needle ≤ 30 分鐘1同上
溶栓後（不論是否再灌流成功）轉送 PCI 醫院；2–24 小時內冠狀動脈攝影（pharmacoinvasive）1同上
溶栓失敗或再阻塞立即 rescue PCI1同上

NSTE-ACS：什麼時候要「馬上」進導管室

侵入性策略的時機分層
風險層級判準侵入性時機
極高風險血行動力學不穩／心因性休克、藥物無法緩解的持續胸痛、危及生命的心律不整或心跳停止、機械性併發症、急性心衰竭合併持續缺血、反覆動態 ST-T 變化（尤其間歇性 ST 抬高）立即（＜2 小時），比照 STEMI
高風險確診 NSTEMI（cTn 動態變化）、GRACE > 140、動態 ST-T 變化早期侵入性，＜24 小時
其他不符上述選擇性侵入性或先做非侵入性缺血評估
2025 ACC/AHA ACS 指引的幾個實務改變

出處：2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes（Circulation 2025;151:e771–e862）。

ACS 的抗凝劑量

抗血小板之外，ACS 急性期都需要非口服抗凝。選哪一種通常由導管室慣例決定，但劑量與腎功能調整是照會時要幫忙把關的事。

常用非口服抗凝藥（劑量請再對院內規範與仿單）
藥物劑量腎功能調整備註
UFH60 U/kg 靜脈推注（上限 4000 U），續 12 U/kg/h（上限 1000 U/h）不需依腎功能調整目標 aPTT 1.5–2 倍對照值；可快速反轉（protamine），腎衰竭與高出血風險時較好操作
Enoxaparin1 mg/kg 皮下 q12h。STEMI 溶栓且 <75 歲：30 mg 靜脈推注＋1 mg/kg q12hCrCl <30 → 1 mg/kg q24h≥75 歲：不給靜脈推注，改 0.75 mg/kg q12h。肥胖與腎衰竭者不易預測
Fondaparinux2.5 mg 皮下 qdCrCl <30 禁用出血率低，但單用會造成導管血栓——PCI 時必須追加 UFH
Bivalirudin0.75 mg/kg 推注＋1.75 mg/kg/h需依腎功能減量高出血風險或 HIT 時的選項
實務上最容易出錯的三點

心肌梗塞後的機械性與其他併發症

再灌流時代這些併發症變少了，但一旦發生，時間以小時計。照會時只要看到「MI 後突然惡化」或「新雜音」，就要主動排除。

時間軸與辨識線索
併發症典型時間線索處置
右心室梗塞與下壁 MI 同時低血壓＋頸靜脈怒張＋肺野乾淨；V3R–V4R 抬高輸液；禁 nitrate 與利尿；維持房室同步，必要時強心劑
心室中膈破裂（VSR）1–5 天新的粗糙全收縮期雜音＋震顫；右心導管見氧氣階躍外科急症；tMCS 只是橋接
乳頭肌斷裂2–7 天突發急性肺水腫；雜音可能不明顯；PCWP 大 v 波外科急症；常見於下壁 MI（後內側乳頭肌單一血流供應）
游離壁破裂1–5 天突發低血壓、電機械分離、心包填塞立即心包穿刺＋外科；死亡率極高
左心室血栓數天–數週前壁大範圍梗塞、心尖壁動異常抗凝（療程與抗血小板的疊加需個別權衡）
早期心包炎1–4 天胸膜性胸痛、摩擦音高劑量 aspirin；避免 NSAID 與類固醇（影響心肌癒合）
Dressler 症候群1–8 週發燒、胸痛、心包積液、發炎指標上升Aspirin ± colchicine
左心室瘤數週–數月持續 ST 抬高、心衰竭、心律不整心衰竭治療；評估抗凝與外科

抗血小板與抗凝組合

口服抗血小板藥：負荷與維持劑量
藥物負荷維持注意
Aspirin162–325 mg 咀嚼（非腸溶錠）75–100 mg qd（美國常用 81 mg）維持劑量不需高於 100 mg
Clopidogrel600 mg（溶栓後 ≤75 歲用 300 mg；>75 歲不給負荷）75 mg qdCYP2C19 poor metabolizer 效果差；藥效最弱但最好取得
Ticagrelor180 mg90 mg bid（單方降階時期可用 60 mg bid 之長期資料，處方前確認適應症）呼吸困難、緩脈；不可漏第二劑；aspirin 需 ≤100 mg
Prasugrel60 mg（原則上等冠狀動脈解剖確定後再給）10 mg qd；體重 <60 kg 或年齡 ≥75 歲用 5 mg曾中風／TIA 者禁用；出血風險最高
DAPT 療程的預設值與調整方向
情境預設可以怎麼調
ACS（不論是否置放支架）DAPT 12 個月高出血風險 → 縮短；高缺血風險且出血低 → 延長
ACS PCI 後、出血風險高—≥1 個月後停 aspirin，改 ticagrelor 單方（2025 ACS 指引）
慢性冠心症擇期 PCIDAPT 6 個月出血高風險可縮短至 1–3 個月
需長期口服抗凝（如 AF）＋PCI三合一僅短期PCI 後 1–4 週停 aspirin，續 OAC + clopidogrel 至 12 個月，之後 OAC 單方
需開刀但在 DAPT 中—見 術前評估 · 支架後手術時機
合併口服抗凝時的細節

P2Y12 選 clopidogrel（不用 ticagrelor 或 prasugrel）；抗凝優先 DOAC 而非 warfarin，且用中風預防的劑量，不可因為合併抗血小板就自行減量到未經驗證的劑量。減量條件請依各 DOAC 仿單。

慢性冠心症（Chronic Coronary Disease, CCD）

2023 年起 ACC/AHA 已把「stable ischemic heart disease」改稱 chronic coronary disease，強調這是一段長期照護的連續體，而不是一個穩定不變的狀態。涵蓋：無症狀但已知 CAD、穩定型心絞痛、非阻塞性冠狀動脈疾病（含微血管功能障礙與血管痙攣）、以及已知 CAD 合併左心室收縮功能不全。

CCD 的藥物骨架
目的做法等級出處
抗血小板Aspirin 75–100 mg qd（不耐受用 clopidogrel 75 mg）12023 CCD
降血脂高強度 statin；未達標加 ezetimibe，仍不足考慮 PCSK9 抑制劑12023 CCD／2026 血脂指引
症狀控制（第一線）β 阻斷劑或鈣離子阻斷劑；含舌下 nitroglycerin 衛教12023 CCD
CCD 合併糖尿病加 SGLT2 抑制劑或 GLP-1 受體促效劑（有心血管效益證據者）12023 CCD
CCD 合併高血壓／糖尿病／CKD／LVEF ≤40%ACEI 或 ARB12023 CCD
心臟復健轉介運動式心臟復健12023 CCD
殘餘發炎風險Colchicine 0.5 mg qd 可考慮2b2023 CCD
長期 β 阻斷劑MI 後已超過 1 年、LVEF 正常、無心絞痛或其他適應症者，不需常規長期使用見原文2023 CCD
無症狀病人的例行檢查不建議常規做運動測試或影像追蹤篩檢32023 CCD
INOCA／ANOCA 別直接放掉

冠狀動脈攝影沒有阻塞性病灶但仍有缺血症狀者，要想到微血管功能障礙與血管痙攣。這群病人預後並非良性，仍需危險因子控制與抗心絞痛治療；必要時考慮侵入性冠狀動脈功能評估。

抗心絞痛藥物

症狀控制的藥物選擇（劑量為一般成人範圍，須依血壓、心率、腎肝功能個別調整）
藥物常用劑量優先用於注意
Metoprolol succinate50–200 mg qd既往 MI、LVEF 下降、心率偏快目標靜息心率約 55–60 bpm；氣喘、重度緩脈、失代償心衰竭時謹慎；不可驟停
Bisoprolol5–10 mg qd
Carvedilol3.125–25 mg bid
Amlodipine5–10 mg qdβ 阻斷劑不耐受、合併高血壓、血管痙攣周邊水腫；不減慢心率
Diltiazem（緩釋）120–360 mg qdβ 阻斷劑禁忌、血管痙攣HFrEF 禁用；與 β 阻斷劑併用易緩脈
Isosorbide mononitrate30–120 mg qd持續性心絞痛需 10–14 小時無硝酸鹽空窗避免耐受性；PDE5 抑制劑（如 sildenafil）併用為禁忌
Nitroglycerin 舌下0.4 mg，可每 5 分鐘一次，共 3 次急性發作三次無效或症狀惡化 → 立即就醫。每位病人都要衛教
Ranolazine500–1000 mg bid加在第一線之上仍有症狀延長 QT；CYP3A4 交互作用多；不影響心率血壓，適合血壓低者
Ivabradine5–7.5 mg bid竇性節律、β 阻斷劑已最大耐受但心率仍高僅竇性節律有效；視覺閃光感
Nicorandil依當地仿單亞洲與歐洲較常用可能造成口腔／腸胃道潰瘍，久治不癒的潰瘍要想到它
照會時的實用順序

病人「還在痛」時，先確認三件事再加藥：目前劑量是否真的到頂（多數人卡在低劑量）、有沒有順從性問題、血壓與心率還有沒有空間。心率沒壓到 55–60、血壓還有餘裕，就先上調既有藥物，而不是疊第四種。

MINOCA、SCAD 與血管痙攣

導管乾淨不等於沒事

MINOCA（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）：符合急性 MI 定義，但冠狀動脈攝影無 ≥50% 阻塞性狹窄。這是一個working diagnosis，不是終點——一定要繼續找機轉，否則二級預防會用錯。

MINOCA 的鑑別與下一步
機轉線索診斷工具
斑塊破裂／糜爛、血栓自溶有動脈硬化危險因子血管內影像（IVUS／OCT）——最能改變診斷的一項
SCAD（自發性冠狀動脈剝離）年輕女性、產後、纖維肌性發育不良、情緒或體力誘發攝影型態辨識；必要時 OCT（但器械操作本身有風險）
冠狀動脈痙攣休息時發作、夜間或清晨、抽菸、使用古柯鹼誘發試驗（acetylcholine）
微血管功能障礙持續症狀、無阻塞病灶侵入性冠狀動脈功能檢查（CFR、IMR）
心肌炎、Takotsubo（其實不是 MINOCA）前驅感染、情緒壓力、心尖球型化心臟 MRI——把非缺血性病因分出來
肺栓塞、需求缺血對應的臨床情境依情境
SCAD 的處置和一般 ACS 相反

多數 SCAD 應保守治療——血管會自行癒合，放支架容易讓剝離延伸、結果更差。除非有持續缺血、左主幹侵犯或血行動力學不穩，否則不要 PCI。這是照會年輕女性胸痛時最重要的一個反射。

血管重建決策

出處：2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization；2023 CCD 指引。

二級預防（含 2026 新血脂目標）

2026 ACC/AHA 血脂指引：更早、更低

出處：2026 ACC/AHA/Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia（Circulation, doi:10.1161/CIR.0000000000001423）。

ACS／CCD 出院前的二級預防檢查表
項目做什麼出處
血脂高強度 statin（atorvastatin 40–80 mg 或 rosuvastatin 20–40 mg）；ACS 可同時起始 ezetimibe；未達 LDL-C <55 mg/dL 考慮 PCSK9 抑制劑／inclisiran／bempedoic acid2025 ACS；2026 血脂
抗血小板依上節決定療程；確認有無合併抗凝需求2025 ACS
血壓目標 <130/80 mmHg；新版鼓勵收縮壓進一步趨近 <120 mmHg（依個別耐受）2025 ACC/AHA 高血壓指引
糖尿病合併 CCD 者加 SGLT2 抑制劑或有心血管效益的 GLP-1 RA2023 CCD
左心室功能MI 後追蹤 LVEF；若 ≤40% 啟動心衰竭四大支柱，見 心臟衰竭2022 HF；2023 CCD
心臟復健轉介（COR 1，卻是最常漏掉的一項）2023 CCD；2026 ESC 心臟復健指引
戒菸藥物＋行為介入2023 CCD
疫苗流感疫苗；其他依當地建議2023 CCD

特殊族群

族群要調整什麼
慢性腎臟病缺血事件與出血風險同時升高，卻最常被排除在試驗之外。抗凝需依 CrCl 調整（見上表）；顯影劑腎病變風險高——術前後補液、用最低顯影劑量。不要因為腎功能不好就不做該做的再灌流，這是常見的治療不足。
高齡出血風險高：enoxaparin 減量、避免 prasugrel、aspirin 維持劑量 ≤100 mg、考慮 PPI。但年齡本身不是不做再灌流的理由；虛弱程度比生理年齡更有參考價值。
癌症病人血栓與出血風險都高。血小板低下時的抗血小板策略需與血液腫瘤科共同決定（常見門檻：血小板 >30,000 可用單一抗血小板、>50,000 可考慮 DAPT，但應個別化）。部分化療與免疫治療本身會造成心肌炎或血管痙攣。
需長期抗凝者見 抗血小板與抗凝組合——三合一要短、P2Y12 選 clopidogrel、aspirin 在 PCI 後 1–4 週停。
糖尿病常表現為非典型症狀或無痛性缺血。二級預防加 SGLT2 抑制劑或有心血管效益的 GLP-1 RA。
使用古柯鹼／安非他命機轉以血管痙攣為主。給 benzodiazepine、nitrate、鈣離子阻斷劑；避免單獨使用 β 阻斷劑（理論上的 unopposed α 效應，臨床證據有爭議，但一般仍先避開）。

常見陷阱

照會時最容易出事的幾件事

台灣在地要核對的事

開藥前先確認

健保給付規定變動頻繁，本站不列具體條文。請以 衛生福利部中央健康保險署「藥品給付規定」最新公告與院內藥師確認；台灣本土共識見 中華民國心臟學會臨床指引。

參考指引

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