03 · Heart Failure

心臟衰竭

2026 年這一頁變動最大：ESC 新版指引取消了 HFmrEF 分類，也把「acute heart failure」改稱「decompensated heart failure」。美國指引則仍是 2022 年版，新版預計 2027 年底才會出來——照會時兩套定義都會遇到。

診斷、分類與 2026 的新定義

利鈉肽的判讀

會讓數值偏高：年齡、腎功能不全、心房顫動、肺栓塞、敗血症、貧血。會讓數值偏低：肥胖（最常造成誤判）、急性快速發作的肺水腫、縮窄性心包炎。使用 sacubitril/valsartan 者 BNP 會上升、NT-proBNP 不受影響——追蹤請用 NT-proBNP。

找出特定病因——這一步會改變治療

「心衰竭」是症候群不是診斷。多數是缺血性或高血壓性，但下面這些有專屬治療，漏掉就等於少給一整套藥。

急性失代償的床邊處置

利尿策略

• 靜脈環利尿劑，不要用口服。已在服用者，靜脈起始劑量約為家中口服總日劑量的 1–2.5 倍（以 furosemide 靜脈當量計）。
• 2–6 小時內看反應：尿量、症狀。反應不足就加倍劑量，而不是等明天。
• 利尿阻抗時循序加上：thiazide 類（metolazone、chlorothiazide）序貫阻斷，或 acetazolamide（ADVOR 試驗顯示可提高去鬱血成功率）；持續輸注與間歇推注在 DOSE 試驗中並無明顯優劣。
• 每天追體重、出入量、電解質（K、Mg）、腎功能。利尿過程中肌酸酐小幅上升但鬱血在改善，通常應繼續利尿，不是停藥。
• 低血鈉多半是水過多而非缺鈉，處理鬱血為先。

其他措施

• 急性肺水腫合併高血壓：靜脈硝酸鹽血管擴張劑＋非侵襲性正壓通氣，效果常比大劑量利尿更快。
• 找誘因：不順從（藥、鹽、水）、缺血、心律不整（尤其快速 AF）、感染、貧血、腎功能惡化、甲狀腺、藥物（NSAID、類固醇、非二氫吡啶類 CCB、部分抗癌藥）、高血壓未控制。
• 出院前把 GDMT 開好：STRONG-HF 顯示住院期間起始並在出院後 6 週內快速上調四大支柱，可降低再住院與死亡。「等門診再說」是可以避免的損失。

住院中起始 SGLT2i（ESC 2026 HF、ESC/ERA 2026、ADA 2026 三份同向條文，時機用語不同）與感染等急性病時的暫停見 SGLT2i 在急性病與感染中。

利尿劑：劑量、換算與去鬱血策略

1. 起始劑量：未曾使用者可從 furosemide 20–40 mg 靜脈開始；已在服用者，靜脈起始劑量約為家中口服總日劑量的 1–2.5 倍（以靜脈當量計）。慢性使用者與腎功能不全者需要更高劑量才能達到腎小管濃度閾值。
2. 2 小時後評估反應：單次尿液鈉濃度 < 50–70 mmol/L，或前 6 小時尿量 < 100–150 mL/h，代表反應不足。
3. 反應不足就加倍，而不是等明天。可加倍至有效劑量或達到上限。
4. 仍不足 → 序貫腎元阻斷（見下表）。
5. 達到目標容積後轉口服，並在出院前確認口服劑量足以維持。

心腎交互作用與電解質

HFrEF 四大支柱

SGLT2i 在感染等急性病中的起始與暫停、住院中起始、合併 SU／insulin 的減量見 SGLT2i 在急性病與感染中。

加上去的第五、六線

• Ivabradine：竇性節律、已用最大耐受劑量 β 阻斷劑後心率仍 ≥70 bpm、LVEF ≤35%。
• Vericiguat：近期有心衰竭惡化事件（住院或靜脈利尿）的 HFrEF。
• Hydralazine＋isosorbide dinitrate：自我認同為黑人族群的 NYHA III–IV 病人（此族群證據明確）；也可用於無法耐受 RAS 抑制劑者。
• Digoxin：症狀控制與降低住院，不改善存活；2026 ESC 指引調升了 digoxin／digitoxin 在慢性心衰竭的建議等級。腎功能不全與低血鉀時毒性風險高。
• 缺鐵：即使沒有貧血，ferritin <100 ng/mL 或 ferritin 100–299 且 TSAT <20% → 靜脈鐵劑可改善症狀與運動能力（口服鐵劑無效）。

起始劑量與上調時程

原則：四種都在低劑量，優於兩種在目標劑量。被迫減量時，優先保留藥物種類數，之後再找機會往上調。

HFpEF

其餘處置：利尿劑控制鬱血、積極治療高血壓（目標 <130/80）、心房顫動的節律控制、體重管理與運動訓練。同時要主動排除擬似 HFpEF 的特定病因：心臟類澱粉沉積症（左心室肥厚合併低電壓、雙側腕隧道症候群病史）、肥厚型心肌病、縮窄性心包炎、高輸出量狀態。

ESC 2026 的 HFpEF 定義與 LVEF 分類

• ESC 2026（§3.3.1、Table 4、Figure 2）：以 LVEF <50% 且有 HF 症狀／徵象定義 HFrEF，HFmrEF 類別已移除，原 LVEF 41–49% 併入 HFrEF；原文承認單一 LVEF 切點有些武斷（somewhat arbitrary），MR 時 LVEF 可能假性偏高。HFpEF 須同時符合 LVEF ≥50%、HF 症狀／徵象、LV 舒張功能異常或 filling pressure 升高的客觀結構／功能證據，以及 NP 升高佐證；只寫「LVEF ≥50%」不完整。
• 對照（僅次級來源）：AHA/ACC/HFSA 2022（只讀到 HFSA 官方投影片）：HFrEF ≤40%；HFimpEF（曾 ≤40% 且追蹤 >40%）；HFmrEF 41–49%（需有 filling pressure 升高的自發或可誘發證據）；HFpEF ≥50%（同樣需 filling pressure 證據）。ACC ECDP 2023／2026（只讀到官方摘要）以 EF ≥50% 定義 HFpEF，不另設 HFmrEF 條文。

β 阻斷劑、ACEI／ARB／ARNI、MRA、SGLT2i 的指引立場

LVEF 41–49% 的藥物條文要放在 HFrEF 脈絡下讀，§6.1.4 本文承認此區間沒有專屬的大型 RCT（腳註 e 只就 β 阻斷劑與 ACEI／ARNI／ARB 說明）。以 ESC 2026 為主文；AHA/ACC/HFSA 2022 只讀到 HFSA 官方投影片（slide 6–9、17；僅次級來源），等級不列；ACC ECDP 2026 是專家共識、無 COR/LOE，只讀到官方 Key Takeaways。ESC 用 Class I–III 與 LOE A/B1/B2/C，AHA 用 COR 1–3 與 LOE B-R／B-NR，兩套分級不可混用。

MRA

• ESC 2026，HFpEF（Recommendation Table 5 腳註 c、§6.1.2.2）：有症狀 HFpEF 建議 MRA，sMRA 或 nsMRA（如 finerenone）皆可 Class I（LOE A）；此等級的依據是 spironolactone 與 finerenone 的 RCT 統合分析，不是單一試驗。
• ESC 2026，LVEF 41–49%（已歸 HFrEF；Table 5 腳註 c、Table 6、§6.1.4）：MRA 條文原句限定「sMRA for HFrEF and sMRA/nsMRA for HFpEF」，所以此區間的 Class I（LOE A）只適用 sMRA，finerenone（nsMRA）在這個區間沒有這個等級；2021 版此區間是 IIb, C，2026 版升為 Class I, A；腳註 e 不涵蓋 MRA，「41–49% 沒有專屬的大型 RCT」的一般性陳述出自 §6.1.4 本文。
• AHA 2022（僅次級來源）：HFpEF 與 HFmrEF 的選定病人「可考慮」MRA 以降低住院，尤其 LVEF 偏低者；2022 版早於 FINEARTS-HF，沒有 finerenone 專屬條文（推論，未能驗證）。
• ACC ECDP 2026（Key Takeaways，僅次級來源，無 COR/LOE）：主張 SGLT2i 早用，適當時考慮 nsMRA。

ACEI／ARB／ARNI

• ESC 2026，HFpEF（Table 5、§6.1.7.1）：症狀性 HFpEF 可考慮 ACEI/ARB/ARNI 以降低 HF 住院，ARNI 特別考慮於 LVEF 較低者 Class IIb（LOE C）；ACEI/ARB 不強推，但許多 HFpEF 病人因高血壓、糖尿病或 CKD 本來就有使用適應症。
• ESC 2026，LVEF 41–49%（已歸 HFrEF；Table 5 腳註 e、§6.1.4.1、§6.1.4.2）：有症狀 HFrEF（LVEF <50%）建議 ACE-I 或 ARNI Class I（LOE A），ACE-I 或 ARB 換成 ARNI Class I（LOE B1），不耐受 ACE-I 或 ARNI 者用 ARB Class I（LOE A）；腳註 e 承認 41–49% 沒有專屬的大型 RCT，高 LVEF 端證據有限。
• AHA 2022（僅次級來源）：HFpEF 的 ARNi 可考慮於選定病人（尤其 LVEF 偏低者），ARB 列在 HFpEF 治療圖，ACEi 無獨立條文；HFmrEF 的 ACEi／ARB／ARNi 列為「可考慮」（本站不列其等級）。
• ACC ECDP 2026（Key Takeaways，僅次級來源，無 COR/LOE）：ARNI 考慮用於女性或 EF <55–60% 者；ARNI 不可行時改用 ARB。

β 阻斷劑

• ESC 2026，HFpEF（§6.1.7、Table 5、Figure 1）：沒有 HFpEF 專屬的 β 阻斷劑條文；β 阻斷劑的 Class I（LOE A）只給穩定、有症狀的 HFrEF，HFpEF 僅說可因共病而使用（對罹病率與死亡率的效果不確定）。
• ESC 2026，LVEF 41–49%（已歸 HFrEF；Table 5 腳註 e、Recommendation Table 2、§6.1.4、§6.1.4.3）：穩定有症狀者建議 β 阻斷劑 Class I（LOE A）；Stage B 且 LVEF <50% Class I（LOE B1）；腳註 e 承認此區間沒有專屬的大型 RCT，證據來自個別病人資料統合分析（竇性節律者 LVEF <40% 與 40–50% 死亡率降幅相近）。
• AHA 2022（僅次級來源）：HFpEF 沒有 β 阻斷劑條文；HFmrEF 有 HFrEF 證據的 β 阻斷劑等五類藥「可考慮」，以降低住院與 CV 死亡。
• ACC ECDP 2026（Key Takeaways，僅次級來源，無 COR/LOE）：HFpEF 的 β 阻斷劑限用於特定適應症（2023 版：有心肌梗塞病史或 AF 控心率時考慮使用）。

SGLT2i

• ESC 2026（Table 5、§6.1.2.1）：對 HFpEF 與 MRA 同為最高等級 Class I（LOE A）；條文不是 HFpEF 專屬，而是列在「All patients with HF, independent of LVEF」之下，適用於有症狀 HF 不分 LVEF（dapagliflozin 或 empagliflozin）。
• AHA 2022（僅次級來源）：HFpEF 與 HFmrEF 都有 SGLT2i 條文；本站不列其等級。

HFpEF 藥物試驗（試驗結果，不是指引建議）

• TOPCAT（spironolactone 15–45 mg vs placebo；N=3445；有症狀 HF，LVEF ≥45%；平均追蹤 3.3 年）：主要終點（CV 死亡、心跳停止復甦、HF 住院）320/1722（18.6%）vs 351/1723（20.4%），HR 0.89（0.77–1.04），P=0.14，未達顯著；HF 住院 206 vs 245，HR 0.83（0.69–0.99），P=0.04；高血鉀 18.7% vs 9.1%。Americas 與俄羅斯／喬治亞事件率差約 4 倍屬 post hoc 區域分析；canrenone 檢不到者俄羅斯 30% vs 美加 3%（P<0.001；N=366 為 biorepository 樣本，此比較只含自報有服藥的 spironolactone 組：美加 76 人、俄羅斯 66 人，共 142 人），故「Americas 有效」只能當假說；Americas 的 HR 數字未能驗證。
• FINEARTS-HF（finerenone 最高 20 或 40 mg 每日 vs placebo；國際雙盲，N=6001：finerenone 3003／placebo 2998；NYHA II–IV、LVEF ≥40%，仿單：收案需 eGFR ≥25 且 K ≤5.0；中位追蹤 32 個月，仿單 2.7 年）：主要終點（總 worsening HF 事件＋CV 死亡）1083 事件（624 人）vs 1283 事件（719 人），rate ratio 0.84（0.74–0.95），P=0.007；總 worsening HF 事件 RR 0.82（0.71–0.94）；CV 死亡 8.1% vs 8.7%，HR 0.93（0.78–1.11）未顯著；finerenone 增加高血鉀、減少低血鉀。
• MRA 個別病人資料統合分析（Jhund 2024；RALES、EMPHASIS-HF、TOPCAT、FINEARTS-HF，N=13846；非單一 RCT；ESC 2026 引作 HFpEF 條文依據）：CV 死亡或 HFH 整體 HR 0.77（0.72–0.83）；HFrEF 試驗 0.66（0.59–0.73），HFmrEF／HFpEF 試驗 0.87（0.79–0.95）（trial×treatment 交互 P=0.0012）。HFmrEF／HFpEF：HFH HR 0.82（0.74–0.91），CV 死亡 0.92（0.80–1.05）、全因死亡 0.94（0.85–1.03）不顯著；作者認為 HFmrEF／HFpEF 的益處由 nsMRA 試驗呈現。四個試驗合併（不是 HFmrEF／HFpEF 次族群）的高血鉀（K >6.0）2.9% vs 1.4%。
• SPIRRIT-HFpEF（與 SPIRIT-HF 是不同試驗；Uppsala 大學主辦的 registry-based 隨機試驗）：spironolactone 25→50 mg（不耐受可改 eplerenone）vs 常規照護；LVEF ≥40%、NYHA II–IV、NP 升高、規則使用 loop diuretic；預計 N 約 2400（設計論文；ClinicalTrials.gov 登錄仍寫 2000）；主要終點設計為總 HF 住院＋CV 死亡。尚無已發表結果：登錄為 recruiting，預計 primary completion 2026-12，紀錄最後更新 2024-10（檢索日 2026-11-04）。
• SPIRIT-HF（德國 DZHK 的 spironolactone 試驗，與 SPIRRIT-HFpEF 是不同試驗；僅次級來源）：ACC.26 會議報告，結果中性，尚無同儕審查論文。
• PARAGON-HF（sacubitril/valsartan vs valsartan；N=4822，FDA 仿單分析集 4796；NYHA II–IV、LVEF ≥45%、NP 升高、結構性心臟病）：主要終點（總 HF 住院＋CV 死亡）894 vs 1009 事件，rate ratio 0.87（0.75–1.01），P=0.06，未達顯著；總 HF 住院 RR 0.85（0.72–1.00）；CV 死亡 HR 0.95（0.79–1.16）。PARADIGM-HF＋PARAGON-HF 預先設定統合分析（N=13195：PARADIGM-HF 8399＋PARAGON-HF 4796）：ARNI 療效隨 LVEF 變化（treatment-by-LVEF interaction P=0.02），益處主要見於 LVEF 低於正常者，女性的獲益延伸到較高 LVEF。
• CHARM-Preserved（candesartan 32 mg vs placebo；N=3023；NYHA II–IV，LVEF >40%；中位追蹤 36.6 個月）：主要終點（CV 死亡或 HF 住院）333 vs 366，未校正 HR 0.89（0.77–1.03），P=0.118；校正後 0.86（0.74–1.0），P=0.051；CV 死亡 170 vs 170。事後分析（CHARM 整體 7598 人，為假說產生）：HFmrEF（40–49%）HR 0.76（0.61–0.96），HFpEF HR 0.95（0.79–1.14）。
• J-DHF（carvedilol；日本 PROBE，N=245：carvedilol 120 vs 對照 125；HFpEF，LVEF >40%；中位追蹤 3.2 年）：主要終點（CV 死亡或非計畫 HF 住院）29 vs 34 例，調整後 HR 0.902（0.546–1.488），P=0.6854；實際劑量中位 7.5 mg/日（目標 20 mg）；>7.5 mg/日次族群在較廣複合終點 HR 0.539（0.303–0.959），屬探索性。
• PRESERVE-HR（HFpEF 停用 β 阻斷劑；N=52，2 週交叉；穩定 HFpEF＋chronotropic incompetence）：停藥後 peak VO₂ 14.3 vs 12.2 mL/kg/min（Δ +2.1，P<0.001）；功能性終點、短期，無臨床事件；原論文有 erratum（JACC 2022;79:848），內容未讀到，引用數字前請先看更正；2024–2026 沒有以臨床終點為主的停藥 RCT。

右心衰竭與肺高壓

• 常見成因：左心疾病造成的續發性肺高壓（最常見）、右心室梗塞、肺栓塞、慢性肺病、原發性肺動脈高壓、三尖瓣疾病、心包疾病、左心室輔助器術後。
• 床邊評估：頸靜脈壓、肝腫大與腹水（右心衰竭的水腫常比左心明顯）、超音波看右心室大小與 TAPSE、下腔靜脈、以及心室中膈是否受壓變形（D-shape）。
• 處置原則：
  • 容積要剛好——過度撐大右心室反而讓中膈推向左心室，心輸出量更差。已鬱血者要利尿。
  • 避免缺氧、高碳酸血症與酸中毒，三者都升高肺血管阻力。
  • 維持竇性節律與房室同步；快速心房顫動對右心衰竭特別不耐受。
  • 維持體循環血壓（norepinephrine 或 vasopressin），保住右心室冠狀動脈灌流。
  • 必要時強心劑；吸入型肺血管擴張劑可降低肺血管阻力而不掉體循環血壓。

裝置治療適應症

經導管二尖瓣緣對緣修補（TEER）：2026 ESC 指引調升了建議等級，適用於藥物治療後仍有症狀的續發性二尖瓣逆流且解剖條件合適者（COAPT）。詳見 瓣膜頁。

進階心衰竭與轉診時機

出院前檢查表

HF 合併透析：GDMT 與超濾

透析病人的 HFrEF 藥物

透析專屬的 GDMT 條文只有一條：ESC/ERA 2026 CVD-CKD 不建議透析病人常規用 MRA Class III（LOE A）；SGLT2i、ARNI、ACEi／ARB、β-blocker 在透析都沒有任何主要指引給出 HFrEF 專屬的 COR/LOE。ESC 2026 HF 的 HFrEF 為 LVEF <50%（2021 ESC 與 2022 AHA 為 ≤40%），引用 ESC 2026 的「HFrEF」條文時要帶上這個定義。ESC/ERA 2026 CVD-CKD 對 eGFR <20 起始 SGLT2i 的兩處說法（Section 5.5.2 與 6.2.1.2）不一致，下列並列、不擇一。

SGLT2i

• ESC 2026 HF：有症狀 HF（不分 LVEF）用 SGLT2i（dapagliflozin 或 empagliflozin）Class I（LOE A），推薦條文本身沒有 eGFR 門檻。補充 Table S9 把 eGFR <20 列在禁忌欄，但 eGFR 掉到 <20 時建議繼續使用並密切監測；Section 6.1.6：AKI 且 eGFR <15 時可暫停；Section 10.3：creatinine 上升 <50% 且 eGFR >15 可接受。「eGFR <20 或透析者證據不足以支持起始」的明確文字在姊妹指引 ESC/ERA 2026 CVD-CKD。Section 14 把重度腎功能不全（eGFR <30）者 HF 治療的預後角色列為研究缺口。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD（Rec Table 15、18）：HF 合併 CKD 且 eGFR ≥20 用 SGLT2i（不分 LVEF）Class I（LOE A）；已在使用而 eGFR 進展到 <20 者可考慮繼續 Class IIa（LOE C）——表格腳註條件為整體 eGFR 降幅 <50% 且 K ≤5.5，Section 6.2.1.2 另限定耐受良好且尚未開始 KRT。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD Section 6.2.1.2（HF 脈絡）：eGFR <20 或透析者的證據不足以支持起始 SGLT2i；已在使用者需耐受良好且尚未開始 KRT 才可繼續，開始透析後不在續用範圍內；透析專章（Section 12）的 Recommendation Table 31 沒有任何 SGLT2i 條文。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD Section 5.5.2（CKD 脈絡）：eGFR <20 時 off-label 起始 SGLT2i 值得考慮；透析等 KRT 族群的 SGLT2i 效果由進行中的 RENAL LIFECYCLE（NCT05374291）評估。與 Section 6.2.1.2 說法不一致，兩處並列。
• AHA/ACC/HFSA 2022：有症狀慢性 HFrEF 用 SGLT2i（不論有無 T2DM）1（LOE A），條文沒有 eGFR 門檻；Synopsis 只說關鍵試驗排除 eGFR <20（EMPEROR-Reduced）或 <30（DAPA-HF）；全文沒有 “dialysis”，對透析病人完全沒有內容。
• 2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM：CKM stage 4、CKD 合併任一 EF 的 HF 且 eGFR ≥20 者起始 SGLT2i 1（LOE A）；腎臟保護藥物（含 SGLT2i、RASi、finerenone）使用者 eGFR 掉到各藥起始門檻以下後繼續使用 2a（LOE B-R）。支持文字稱數個大型試驗允許 eGFR 低於門檻甚至開始透析後繼續用藥且無明顯額外不良作用——這是支持文字，不是對透析族群的推薦。
• KDIGO 2024 CKD：CKD 成人 eGFR ≥20 且 ACR ≥200 mg/g、或有心衰竭（不論蛋白尿）用 SGLT2i（KDIGO 1A，Rec 3.7.2）；已開始者即使 eGFR 掉到 <20 仍合理繼續，除非不耐受或已開始 KRT（KDIGO Practice Point 3.7.1）。該指引明言透析與腎移植族群不是焦點，沒有透析病人的起始建議。

ARNI／ACEi／ARB

• ESC 2026 HF（HFrEF 以 LVEF <50% 定義）：有症狀 HFrEF 用 ACE-I 或 ARNI、無法耐受時用 ARB Class I（LOE A）；ACEi/ARB 換成 ARNI Class I（LOE B1）。內文提醒 eGFR <30 者給 ACEi 或 ARNI 應謹慎（補充 Table S4、S5 同樣把 eGFR <30 列為謹慎／請教專家的條件；S4 另寫血鉀 >5.5、肌酸酐上升 >100% 或 eGFR 降到 <20 時停用 ACEi 或 ARB 並請教專家）；AKI 且 eGFR <15 時 MRA／ARNI／ACEi／ARB／SGLT2i 可暫時停用。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD：HFrEF 合併 CKD 且 eGFR ≥30，ACEI、ARNI 或（不耐受時）ARB Class I（LOE A）；ARNI 作為 ACEi/ARB 的替代以減緩 CKD 進展 Class IIa（LOE B1）；ARNI 使用中 eGFR 掉到 <30 者應考慮繼續（整體 eGFR 降幅 <50% 且 K ≤5.5）Class IIa（LOE C）。內文直接寫 eGFR <30 者的 ARNI 資料缺乏；透析則整份指引未對 ARNI 給任何推薦。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD：HFrEF 合併 CKD 且 eGFR 15–29，ACEi 或 ARB 可考慮（低劑量起始、慢慢調高、密切監測腎功能與血鉀）Class IIb（LOE C）；此條只限 ACEi 或 ARB，不含 ARNI（ARNI 見上一條）；內文寫 eGFR <15 或透析的 HFrEF 沒有資料支持使用。另一處（Section 5.5.1，CKD 脈絡）說有血鉀監測時 ACEi/ARB 在 CKD 進展到重度與腎衰竭時可安全繼續；兩處語境不同（HFrEF 起始 vs 一般 CKD 續用），不可混為一句。
• KDIGO 2024 CKD：即使 eGFR 降到 <30 仍繼續 ACEi/ARB（KDIGO Practice Point 3.6.7）；症狀性低血壓、難治性高血鉀，或為減輕尿毒症狀而治療腎衰竭（eGFR <15）時可考慮減量或停用（Practice Point 3.6.5）；該指引範圍不含透析。
• Entresto 仿單：eGFR <30 時起始劑量減半（FDA 成人 24/26 mg bid 起；TFDA 健安心 200 mg 為 50 mg bid 起，適應症為 HFrEF），輕中度腎功能不全免調整；FDA 與 TFDA 仿單都沒有對透析病人的用藥或禁忌規定、也沒有 eGFR 下限，也都寫因蛋白結合率高，過量時不太可能由血液透析移除。

MRA

• ESC/ERA 2026 CVD-CKD（Rec Table 31，Section 12.2.1）：不建議透析病人常規使用 MRA Class III（LOE A），理由為嚴重高血鉀風險，且對心血管死亡或 HF 住院沒有明確效益（依據 ACHIEVE、ALCHEMIST 及統合分析）；這是目前所有主要指引中唯一的透析專屬 GDMT 類條文。eGFR ≥30 的 HFrEF 合併 CKD 仍建議 steroidal MRA Class I（LOE A）（Rec Table 15）。
• AHA/ACC/HFSA 2022：NYHA II–IV 的 HFrEF 用 spironolactone 或 eplerenone 1（LOE A），條件是 eGFR >30 mL/min/1.73 m² 且血鉀 <5.0 mEq/L，起始時與之後都要密切監測鉀、腎功能與利尿劑劑量；血鉀無法維持 <5.5 mEq/L 時應停用以避免致命高血鉀 3: Harm（LOE B-NR）。Synopsis 另寫 eGFR ≤30 或血鉀 ≥5.0 為起始的禁忌。eGFR 恰為 30 時兩份指引分歧：ESC/ERA 2026 的 eGFR ≥30 包含 30（上一條 Class I），AHA 2022 要求 eGFR >30、且 eGFR ≤30 為起始禁忌；回答時兩者並列，不要寫成「可起始」的單一結論。
• ESC 2026 HF：MRA 用於有症狀 HF 不分 LVEF Class I（LOE A）（HFrEF 用 steroidal；HFpEF 用 steroidal 或 non-steroidal）；內文提醒 MRA 未在 eGFR <25 者測試、起始需謹慎，血鉀 ≥5.0 亦需謹慎；補充 Table S8 對 steroidal MRA eGFR <30、non-steroidal eGFR <25 建議請教專家。

β-blocker

• ESC/ERA 2026 CVD-CKD：HFrEF 合併 CKD 且 eGFR ≥30 用 β-blocker Class I（LOE A），eGFR 15–29 可考慮 Class IIb（LOE C），透析沒有獨立推薦。內文指出 β-blocker 試驗常納入 eGFR 低至 15 者、僅有一項小型試驗納入透析病人；慢性冠狀動脈症候群段落提到 bisoprolol 與 propranolol 的透析清除率低、可能較不易造成治療不足，atenolol 與 nadolol 需調整劑量。
• KDIGO 2019 HF-in-CKD 會議報告（專家共識）：CKD 的 HFrEF 使用 β-blocker 合理，但應避免腎排泄多、可能過量的 atenolol、nadolol、sotalol；高透析清除率者（如 metoprolol）在觀察性資料中與較高死亡風險相關。

台灣：健保、TFDA 仿單、TSOC

• 健保 2.16（dapagliflozin、empagliflozin 10 mg；第 2 節 115.9.22 更新）慢性收縮性心衰竭適應症：LVEF ≤40%，或 41%≤LVEF≤49%（114/3/1 新增，需曾有 HF 住院史或心臟專科醫師診斷），均須 NYHA II–IV 且已穩定使用 ACEI 或 ARB 並合併 β-blocker 最大耐受劑量 ≥4 週（或有禁忌）仍有症狀；HF 條文沒有 eGFR 或透析條件。CKD 適應症限參加 Early CKD 或 Pre-ESRD 計畫者、起始 eGFR ≥25 且 ≤60，使用後 eGFR 降到 <15 應停藥。因此對已在透析的 HFrEF 病人，HF 適應症條文既未排除也未明確允許。
• 健保 2.14（sacubitril/valsartan）：限慢性收縮性心衰竭、NYHA II–IV、LVEF ≤35%（或 36–40% 且對 SGLT2i 不耐受），經 ACEI 或 ARB 穩定劑量並合併 β-blocker 最大耐受劑量 ≥4 週，再併用 SGLT2i 12 週後 LVEF 仍 ≤35%（或 SGLT2i 無法耐受），不得與 ACEI/ARB 併用，無 eGFR 或透析條件。2.9.1（eplerenone）：限對 spironolactone 無法耐受者（心肌梗塞後 HF，或 NYHA ≥II 且 LVEF ≤30% 的慢性 HF），同樣無腎功能條文。
• TFDA 仿單：恩排糖（Jardiance 10 mg）不論腎功能皆可用 10 mg，但因經驗有限，透析病人不建議作為起始治療，措辭比 FDA 版（寫試驗未納入透析者、未禁用）更嚴格；福適佳（Forxiga 10 mg）eGFR <25 時不建議開始治療、治療中掉到 <25 者可持續使用，試驗未納入 eGFR <25 或接受透析者，禁忌只有過敏史。
• TSOC 2019 Focused Update（CKD 共病章節，敘述）：HF RCT 多半排除 eGFR <30 者而缺乏實證、eGFR >30 者應給標準治療，但接受慢性血液透析的 HF 病人仍建議使用 ACEi、ARB 與 β-blocker（引用 Cice 2003 carvedilol、Cice 2010 telmisartan、Winkelmayer 2006 等）；同文 MRA 在 eGFR <30 視為禁忌。
• TSOC 2023 共識（HFrEF 慢性期藥物）的 eGFR 下限約為：ACEI／ARB／ARNI 約 20 mL/min（ACEI 段引用亞洲 benazepril 於進階 CKD 的試驗，ARNI 段另引他文）；MRA 在 eGFR ≥20 可謹慎使用（文中引 EMPHASIS-HF 排除 eGFR <30、RALES 排除 Cr >2.5 mg/dL，與 2019 版 eGFR <30 避免的語氣不同）；SGLT2i 在 SBP ≥95 與 eGFR ≥20 可安全使用；β-blocker 不受腎功能與血鉀限制；全文未談透析。

ESRD 合併 ADHF 的超濾處方

沒有任何指引為 ESRD 合併 ADHF 訂出 UF 速率、終止條件或 IHD／CRRT／SCUF 的選擇規則，這是證據空白而非漏查；處方權在腎臟科。下列數字多屬觀察性資料、品質指標或非透析 ADHF 試驗的 protocol，不是指引條文，也不可外推到 ESRD。

• KDOQI 2015：HD UF 速率條文（4.2.1）只有個別化平衡原則（KDOQI：Not Graded），全文沒有 mL/kg/h 數字；其 rationale（Work Group 意見，非分級條文）因證據只有觀察性關聯而不訂絕對上限。
• Flythe 2011（HEMO Study 二次分析，n=1846，慢性透析病人）：13 mL/h/kg 的觀察性來源之一；UFR >13 組相對 ≤10 組，全因死亡校正 HR 1.59、心血管死亡 1.71；屬關聯而非因果，且族群不是 ADHF 住院病人。
• Kramer 2016：13 mL/kg/h 同時是 KCQA 的單位層級品質指標（UFR ≥13 mL/kg/h 且單次透析 <240 分鐘，2015 年 12 月獲 NQF 背書），不是個別病人的處方上限；NKF-KDOQI Controversies Report 亦指出以單一 UFR 閾值當績效指標仍有爭議。
• KDIGO 2020 BP／容積共識：不宜把單一 UFR 閾值套用於所有病人、所有時間；觀察性資料顯示 UFR 低至約 6 mL/h/kg 即與較高死亡相關，但尚無 RCT 證明降低 UFR 能改善預後。目標體重（可逐次調整）不等於估計乾體重；容積評估以理學檢查結合體重、血壓與症狀趨勢為主，並建議至少每月評估；bioimpedance 與 lung ultrasound 可佐證，其中 bioimpedance 引導目標體重可能改善血壓與左心室質量，但對症狀與住院的效果不一致。
• KDIGO 2020 共識的 IDH 操作性定義：任何有症狀的血壓下降或 intradialytic SBP 最低點 <90 mmHg，就應重新評估 BP 與容積管理（UF 速率、透析時間、IDWG、乾體重估計、降壓藥）；這是觸發重新評估的門檻，不是自動停止 UF 的規則；處理以非藥物策略優先，midodrine 證據薄弱。
• KDIGO 2020 共識：isolated UF 在門診 HD 很常用但支持證據有限，UF profiling 與先 isolated UF 再 HD 的角色仍是待答問題；SCUF 在 ESRD 的適應症與參數，查得的指引皆未規範。
• UKKA 2025：避免明顯水合過多或不足，並定期系統性評估容積狀態以調整乾／目標體重與 UF 量（UKKA 建議 22：2A；建議 23：2C；建議 24：2C）；證據不足以判定哪一種評估技術優於其他技術或單純臨床評估。
• KDIGO 2012 AKI Rec 5.6.2：血行動力學不穩的 AKI 病人用 CRRT 優於標準間歇性 RRT（KDIGO 2B）；範圍是 AKI 而非 ESRD 合併 ADHF，且第 5.6 章 rationale 承認 RCT 彙整看不出死亡率差異、多數試驗排除低血壓病人（5.6.1），也沒有專門研究 shock 病人的 RCT（5.6.2）。
• 【草案，未定稿】KDIGO 2026 AKI/AKD 公開審查草案 Rec 5.2.1：血行動力學不穩的危重 AKI 成人建議 CRRT 或 acute PD 優於傳統 IRRT（等級由 2012 年的 2B 變為 2C），範圍仍是 AKI；至 2026-10-25 未定稿，不得當正式指引引用。
• ESC 2026 HF 晚期 HF 建議表：refractory volume overload 合併 end-stage kidney failure 時，應考慮 kidney replacement therapy 以改善症狀 Class IIa（LOE C）；此條不含 UF 速率、乾體重或終止條件，也不是 HD 病人的 UF 處方。同表：利尿劑加量仍無效的 refractory volume overload 可考慮 ultrafiltration 以降低再住院風險 Class IIb（LOE C）；7.5.6 節說 UF 在急性失代償的角色仍不確定，去充血流程圖寫 consider ultrafiltration 但無 COR/LOE。
• AHA/ACC/HFSA 2022：沒有 UF 的 COR/LOE，UF 主要出現在住院去充血章節（9.3）的 supportive text（另見於 §8 Table 17 的 INTERMACS 註腳），全文無 dialysis 一詞，不處理透析病人的 UF。
• UNLOAD（ADHF 住院，n=200）：UF 對靜脈利尿劑的 48 小時體重減少為 5.0 對 3.1 kg、90 天 HF 再住院為 18% 對 32%；排除 creatinine >3.0 mg/dL，ESRD 實質上不在研究族群，不可外推。
• CARRESS-HF（ADHF 合併腎功能惡化，n=188）：UF 的 96 小時 creatinine 與體重雙變項終點劣於階梯式藥物治療，主要因 creatinine 上升；UF 固定 200 mL/h 是研究 protocol 而非處方，且排除需血液透析者與 creatinine >3.5 mg/dL，不可外推到 ESRD。
• AVOID-HF（非透析 ADHF，基線 creatinine 約 1.5 ± 0.5 mg/dL）：因贊助商提前終止只收 224 位；UF 為可調整速率（平均 138 ± 47 mL/h，範圍 50–300）；第一次 HF 事件時間（第 25 百分位病人的估計天數，非中位數）62 對 34 天未達顯著，UF 組不良事件較多；屬研究 protocol 而非 ESRD 處方。

HF 的貧血與輸血門檻

沒有 HF 專屬的輸血門檻證據：查無以 HF（含 ADHF）為母群體的輸血門檻 RCT；ESC 2021 HF、ESC 2023 focused update、ESC 2026 HF、AHA/ACC/HFSA 2022 與 ESC/ERA 2026 CVD-CKD 都沒有給 HF 病人的 Hb 門檻（ESC 2023 FU、ESC 2026 HF、AHA/ACC/HFSA 2022 全文逐字搜尋 “transfus” 皆為 0 筆；ESC 2021 HF 只有 1 筆，在 §14.7 談 β-thalassaemia 需多次輸血的 iron overload，與輸血門檻無關）。回答 HF 病人輸血門檻時應直述「無 HF 專屬證據」，不宜把 MI 的 10 g/dL 或一般的 7–8 g/dL 當成 HF 專屬門檻。一般住院成人與 MI 合併貧血的門檻各指引立場互不相同，下列並列。

一般住院成人

• AABB 2023 國際指引：hemodynamically stable 的住院成人採 restrictive 策略，Hb <7 g/dL 時考慮輸血（AABB：strong recommendation, moderate certainty evidence）；證據基礎為 45 個 RCT、20,599 位成人（restrictive 多為 7–8、liberal 為 9–10 g/dL）；摘要未提及 HF、ACS／MI、透析。附帶彈性門檻：依多數試驗採用的 restrictive 門檻，臨床人員 may choose 8 g/dL（既有 cardiovascular disease 或骨科手術）或 7.5 g/dL（心臟手術）——這不是獨立分級的建議。

MI／ACS 合併貧血

• 2025 ACC/AHA ACS §10.2（以推薦表格為準）：ACS 合併 acute 或 chronic anemia 時，輸血達 Hb ≥10 g/dL 以降低心血管事件 may be reasonable 2b（LOE B-R）。依據主要是 MINT，指引承認其主要終點未達統計顯著，並指出 medically ill 與心臟手術病人的 RCT 顯示 restrictive（約 8 g/dL）相同或較佳。推薦表格本身未寫 not actively bleeding，該限定語只出現在 Top Take-Home Message #8。
• ESC 2023 ACS §12.3.1：ACS 合併貧血沒有確立的治療策略、輸血的效益與安全性未知，討論 REALITY（含 1 年結果）後寫明目前無法對 liberal 或 restrictive 做出正式建議，因此沒有 COR/LOE；發表於 2023-08-25，早於 MINT，全文與參考文獻未見 MINT；仍為現行 ESC ACS 指引。
• AABB 2025 AMI 專屬指引：住院 AMI 病人 Hb <10 g/dL 時建議採 liberal 輸血策略，並指出 7–8 g/dL 的 restrictive 策略 may result in 死亡率增加（AABB：conditional recommendation, low-certainty evidence）；因證據確定性低及血庫資源考量維持 conditional，要求採取降低 liberal 策略不良事件的 mitigation，輸血決策須納入臨床情境而非只看 Hb。
• MINT（N=3504，144 間醫院，MI 合併 Hb <10 g/dL）：restrictive（Hb 7 或 8 g/dL 為門檻）對 liberal（<10 g/dL），30 天 MI 或死亡 16.9% 對 14.5%（RR 1.15，95% CI 0.99–1.34，P=0.07）未達統計顯著，作者表示無法排除 restrictive 的潛在傷害；死亡 9.9% 對 8.3%（RR 1.19，95% CI 0.96–1.47；死亡的 CI 以 NEJM 摘要為準），MI 8.5% 對 7.2%（RR 1.19，95% CI 0.94–1.49）。
• REALITY（N=668，MI 合併 Hb 7–10 g/dL，法國與西班牙 35 間醫院，open-label noninferiority）：restrictive（Hb ≤8 g/dL）對 liberal（≤10 g/dL），30 天 MACE 原文為 11.0% 對 14.0%（RR 0.79，1-sided 97.5% CI 0.00–1.19），符合 noninferiority 但 CI 仍含可能有臨床意義的傷害。2026 年 JAMA 更正（線上 2026-06-24）：主要終點事件數誤計入 HF 事件、且 4 位撤回同意者應視為缺失，更正後 restrictive 29（原 36）、liberal 36（原 45），作者聲明主要結論不變；更正後 RR／CI 未見。11.0% 對 14.0% 是更正前數字，引用時須標注。

ACS 合併活動性出血時的輸血門檻（2025 ACC/AHA 的 ≥10 g/dL 策略不能直接套用到活動性大出血；活動性出血只有 2017 ESC DAPT 流程圖可參考）見 缺血性心臟病 · ACS 合併出血。

HF 次分析（皆為次分析，兩者方向不一致，只能當外推時的參考）

• MINT 的 baseline HF 次分析（非 HF 專屬試驗）：3504 位中 1871 位（約 53%）有 HF；restrictive 對 liberal 的 death or HF rate ratio，有 HF 者 1.20（95% CI 0.99–1.45）、無 HF 者 0.94（0.70–1.26），interaction P=0.18（無顯著交互作用），數字上 restrictive 在有 HF 者傾向較差。
• REALITY 的 HF 次分析（post-hoc 式次分析；HF 定義為 HF 病史或 Killip class >1）：658 位中 311 位（47.3%）有 HF；HF 與否對 MACE 主要終點與新發 HF 皆無 interaction，但 liberal 策略在有 HF 者與較高的全因死亡相關（30 天 Pinteraction=0.009；1 年 P=0.049），30 天死因差異主要是死於 HF（restrictive 4 對 liberal 11 人）；方向與 MINT 的 HF 次分析不一致；發表早於 REALITY 2026 更正，更正對此分析的影響未能驗證。

HF 的 ESA 與 IV iron

• ESC 2026 HF §10.4（已取代 ESC 2021 與 2023 focused update）：引用 RED-HF，結論 ESA 應避免用於 HF 相關貧血，僅有文字敘述、沒有獨立的 COR/LOE 條文列；有症狀 HFrEF 合併 iron deficiency 時，IV iron 以改善症狀與 QoL 為 Class I（LOE B1），以降低 HF hospitalization（ferric carboxymaltose 或 ferric derisomaltose）為 Class IIa（LOE B1）；全文無輸血敘述。
• AHA/ACC/HFSA 2022 §10.1：HFrEF 合併 iron deficiency（有或無貧血）時，IV iron replacement is reasonable 以改善功能狀態與 QOL 2a（LOE B-R）；HF 合併貧血時，ESA 不應用於改善 morbidity 與 mortality 3: Harm（LOE B-R），支持文字引用 RED-HF 與 meta-analysis，顯示無益且血栓事件（含中風）增加；全文無輸血敘述。

CKD／透析病人的貧血

• KDIGO 2026（取代 2012）：CKD G5D（HD 或 PD）貧血，Hb ≤9.0–10.0 g/dL 時建議考慮開始 ESA（KDIGO 2D，Recommendation 3.2.1）；使用 ESA 的成人建議 Hb 目標 <11.5 g/dL（KDIGO 1D，Recommendation 3.3.1），目標宜個別化；是否用 ESA 或 HIF-PHI 須與病人共同決策，並納入中風與心血管事件風險（Practice Point 3.1.1）。
• KDIGO 2026 第 4 章（CKD 病人的 RBC 輸血）只有 Practice Points、沒有分級推薦：是否輸血宜依貧血相關症狀與徵象，而非任意的 Hb 門檻（PP 4.4）；但 PP 4.4 的 rationale 引用 AABB 2023 的門檻（一般 <7、心臟手術 <7.5、骨科手術或 clinically significant CVD <8 g/dL），認為是合理參考、同時仍要看症狀；急性貧血且需快速矯正（例如急性出血或 unstable coronary artery disease、術前）時可考慮輸血（PP 4.5）；可能接受移植者盡量避免輸血以降低 allosensitization（PP 4.2）。
• KDIGO 2026，血液透析（CKD G5HD）的鐵劑：ferritin ≤500 ng/mL 且 TSAT ≤30% 時建議開始鐵劑（KDIGO 2D，Recommendation 2.1），起始時建議用 IV iron 而非口服（KDIGO 2D，Recommendation 2.2）；ferritin >700 ng/mL 或 TSAT ≥40% 時可暫停常規鐵劑（Practice Point 2.2）。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD Recommendation Table 23：CKD 合併貧血（包括接受 KRT 者），使用 ESA 以達到貧血完全矯正 not recommended，以避免中風風險 Class III（LOE A）；內文說明 RCT 未見完全矯正改善心血管事件或死亡，一種做法為 Hb 降到 9.0–10.0 g/dL 以下才開始 ESA、目標不超過 11.5 g/dL（各指引略有差異）。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD：維持性血液透析病人，proactive 常規高劑量 IV iron（例如 iron sucrose）建議用以降低心血管事件（含 HF），除非 ferritin >700 μg/L 或 TSAT ≥40% Class I（LOE B1）——依據 PIVOTAL，指引提醒該試驗組的 ESA 劑量較低、部分益處可能來自 ESA 減量；HFrEF 合併 CKD 且 iron deficiency 時，IV iron（ferric carboxymaltose 或 ferric derisomaltose）should be considered 以降低 HF hospitalization Class IIa（LOE B1）。
• 美國 ESA 仿單（Aranesp、Epogen）boxed warning：ESA 增加死亡、MI、中風、venous thromboembolism、vascular access thrombosis 與腫瘤進展或復發的風險；CKD 部分，Hb 目標 >11 g/dL 時死亡、嚴重心血管不良反應與中風風險較高，沒有任何試驗找到不增加這些風險的 Hb 目標、ESA 劑量或給藥策略，應使用能減少 RBC 輸血需求的最低劑量。

SGLT2i 在急性病與感染中：起始、暫停、合併 SU／insulin

已讀到的指引與仿單都沒有針對 UTI／urosepsis 的專屬暫停條文：仿單只要求監測並及時治療，各指引的暫停條件是進食不足、脫水、危重或住院的急性嚴重疾病與手術；把 urosepsis 歸入「急性嚴重疾病」屬推論，指引沒有逐字寫。住院中起始（HF）有三份同向條文，但時機用語不同（見下）。已用 SU／insulin 者起始 SGLT2i 時，仿單與指引只說重新評估或可能需減量，查無任何指引給出 SU／insulin 的具體減量幅度。

急性病、感染時的暫停（sick day）

• KDIGO 2022 糖尿病-CKD（PP 1.3.3／Figure 6 腳註）：糖尿病合併 CKD 者在長時間禁食、手術或危重內科疾病（酮症風險較高時），合理做法是暫停 SGLT2i（KDIGO PP 1.3.3）；生病、過度運動或飲酒時的 sick-day 方案是暫時停藥、盡量持續喝水與進食、更頻繁測血糖與血酮、及早就醫。
• ADA 2026 §6（疾病期間降糖藥處置，敘述文字）：生病、外傷或手術期間若口服攝取無法維持或擔心 AKI，可考慮暫停 SGLT2i；SU 與 fluoroquinolone、TMP-SMX 等抗生素併用易致低血糖，開這些抗生素時要考慮暫時減量或停 SU。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD §5.5.5（未分級）：指引自承沒有強證據，但可建議病人在無法維持口服攝取時暫時停用 ACEI/ARB、SGLT2i、non-steroidal MRA、GLP-1RA（sick day rules），並要教病人恢復進食後重啟。
• Davies 2026 ADA/EASD 共識（未分級）：DKA 風險可藉病人教育，並在易誘發情境暫時停藥來降低，這些情境包括長時間禁食或碳水限制、手術、急性疾病、感染、insulin 漏打或減量。

恢復用藥

• KDIGO 2024 CKD（sick-day 討論，S251，敘述文字；同頁 PP 4.3.2：急性病停藥時要明確告知何時重啟）：sick day rules 缺乏能證明可預防 AKI 的證據，最常見的問題是病人沒有恢復用藥，所以要寫明何時重啟。
• El-Boghdadly 2025 英國多學會共識（Anaesthesia，Box 2；modified Delphi，原文無等級；只談擇期手術）：日間手術者吃喝正常後重啟（通常 24–48 小時）；住院者可考慮在吃喝正常且毛細血管酮體 <0.6 mmol/L 時重啟。

術前停藥（各方並列）

• ADA 2026 §16（敘述文字）：擇期手術前停藥 3–4 天（ertugliflozin 為 4 天）；非擇期手術者術後要密切監測 DKA，包含 euglycemic DKA。
• KDIGO 2022 糖尿病-CKD（Figure 6 腳註，p.S22，原文無等級）：日間手術於手術當天停藥；需住院至少 1 天或需腸道準備的手術，提前至少 2 天加手術當天停藥；入院時同時測血糖與血酮，臨床良好且血酮 <1.0 mmol/L 才進行手術。
• El-Boghdadly 2025（Box 2，原文無等級；只針對擇期手術）：手術前一天與手術當天都不服用（早上服藥、早上手術者空窗約 ≥48 小時；傍晚服藥者至少 36 小時），天數與美國的 3–4 天不同。
• AHA/ACC 2024 非心臟手術圍手術期指引（經 ACC Key Points；未對原文，等級不列）：HF 或糖尿病用的 SGLT2i 應在計畫手術前 3–4 天停用；指引原文措辭與 LOE 未見。

住院中起始（HF）

• ESC 2026 HF（§7.5.5／Recommendation Table 9）：DHF 病人初步穩定後建議院內起始 SGLT2i，以改善 QoL 與鬱血症狀並降低 HFH 風險 Class I（LOE B1）；主文未寫 eGFR 或血壓門檻，也未寫感染或敗血症時的處置。
• ESC/ERA 2026 CVD-CKD（Recommendation Table 17）：DHF 合併 CKD 且 eGFR >20 者，建議在住院早期起始 SGLT2i，以改善鬱血症狀並降低 HF 再住院 Class I（LOE B1）。
• ADA 2026 §16 Rec 16.11（ADA 等級 A）：因 HF 有適應症且無禁忌者，住院期間起始或繼續 SGLT2i；建議本文只寫 if indicated for heart failure，「T2DM」字樣出自緊接其後的敘述段（people with type 2 diabetes hospitalized with heart failure）。同節敘述文字：不建議把 SGLT2i 用於院內血糖管理；HF 住院者要等急性疾病恢復後才起始，嚴重疾病、酮血症／酮尿、長時間禁食與手術時應避免；住院與出院時要主動調整 insulin 與利尿劑劑量。

合併 SU／insulin 時的減量（都沒有給百分比）

• ADA 2026 §9 Rec 9.17（ADA 等級 A）：起始新的降糖藥時，要重新評估 SU、meglitinide、insulin 的需要與劑量；沒有給減量百分比。
• KDIGO 2022 糖尿病-CKD（Figure 6 Glycemia 列，原文無等級）：起始前先問低血糖風險（用 insulin 或 SU、有嚴重低血糖病史、HbA1c 已在目標或以下），風險高者考慮減 insulin／SU 劑量，追蹤時視需要再減；沒有百分比，也沒有 HbA1c 門檻。
• Davies 2026 ADA/EASD 共識（未分級）：長期使用 insulin 者加入 GLP-1 類或 SGLT2i 等高效藥物後，要減 insulin 並加強監測，尤其血糖已接近目標（例如 HbA1c <8%）者；這句的引用文獻（ref 484 Anderson & Trujillo 2016 綜述、ref 485 SURPASS-6）皆非 SGLT2i 試驗，且沒有給 SU 的減量幅度。
• DAROC 2022 第 2 型糖尿病臨床照護指引（台灣，第十一章，敘述文字）：高劑量 insulin 者併用 SGLT2i 可能需減 insulin，但不可過度減量，以免發生正常血糖的酮酸血症（euglycemic DKA）。
• DAROC 2024 台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引（SGLT2i 段，敘述文字）：開始 SGLT2i 時一般不必調整其他原有藥物（低血容與低血糖風險低），部分病人需更謹慎評估體液與血糖；此語氣與仿單、KDIGO 的「可能需減量」不同，兩者並列呈現。

住院中起始的試驗（試驗結果，不是指引建議）：「有無排除感染或敗血症」只限已讀到的納排清單（多數試驗的完整清單未取得；登錄不等於完整計畫書）。

• EMPULSE（empagliflozin；N=530，265 vs 265，118 中心、15 國；住院中穩定後隨機，中位數入院後第 3 天，入院 24 小時至 5 天內，治療 90 天）：階層式複合終點（死亡、HF 事件數、首次 HF 事件時間、KCCQ-TSS ≥5 分差異）stratified win ratio 1.36（95% CI 1.09–1.68），P=0.0054；無酮酸中毒；volume depletion 12.7% vs 10.2%；有症狀嚴重低血壓 1.2% vs 1.5%；investigator 定義低血糖 1.9% vs 1.5%。已讀到的排除清單未明文排除一般感染或敗血症，排除項含心因性休克、PE／CVA／AMI 觸發、AHF 並非主要由血管內容積過量引起、近 30 天介入、90 天內 ACS／中風、移植／LVAD／機械通氣、嚴重瓣膜病、eGFR <20 或需透析、曾有酮酸中毒、T1DM。
• DICTATE-AHF（dapagliflozin；N=240，多中心開放標籤；入院 24 小時內隨機的高容積 AHF，dapagliflozin 10 mg qd vs 有結構化利尿的常規照護，至第 5 天或出院）：diuretic efficiency（累積體重變化／累積 loop 利尿劑劑量）無差異（OR 0.65，95% CI 0.41–1.02，P=0.06）；dapagliflozin 組 loop 利尿劑總量較低（560 vs 800 mg，P=0.006）、24 小時尿鈉與尿量較高；不增加糖尿病、腎或心血管安全事件。登錄 NCT04298229 共 15 條排除項，未明文排除感染或敗血症，排除項含 T1DM、血糖 <80、SBP <90、需 IV 強心劑、DKA 病史。
• DAPA ACT HF-TIMI 68（dapagliflozin；N=2401，1218 vs 1183，210 中心、5 國；住院 ≥24 小時、≤14 天內、初步穩定後隨機，治療 60 天）：主要終點（CV death 或惡化 HF）10.9% vs 12.7%，HR 0.86（0.68–1.08），P=0.20（未達顯著）；全因死亡 3.0% vs 4.5%（HR 0.66，0.43–1.00）；有症狀低血壓 3.6% vs 2.2%；腎功能惡化 5.9% vs 4.7%；無 DKA。預先設定的 meta-analysis（DAPA ACT HF、EMPULSE、SOLOIST-WHF 院內起始子群，共 3,527 人）：CV death 或惡化 HF HR 0.71（0.54–0.93，p=0.012），全因死亡 HR 0.57（0.41–0.80）。未明文排除一般感染，登錄 NCT04363697 第 17 條「研究者判斷不宜參加」條款以 active severe infection、active malignancy 為例；另排除 T1DM 或 DKA 病史、eGFR <25 或快速進展腎病、24 小時內有症狀低血壓，以及 T2DM 且用 insulin 和／或 sulfonylurea 並有「反覆重大低血糖」病史者。
• DAPA-RESPONSE-AHF（dapagliflozin；N=87，45 vs 42；Mansoura 大學試驗；入院 24 小時內隨機，dapagliflozin 10 mg qd 30 天）：前 4 天 dyspnea VAS 曲線下面積 3192±1632 vs 4713±1715 mm×h，P<0.001；NT-proBNP 下降 −34.9% vs −10.1%；第 4 天尿量 18,600 vs 13,700 mL；死亡與惡化 HF 無差異。登錄 NCT05406505 共 9 條排除項，未明文排除感染或敗血症，排除項含 T1DM、心因性休克、酮酸中毒／HHS 徵象、30 天內 ACS；第 2 條排除 dyspnea primarily due to non-cardiac causes，可能間接排除以肺炎為主因者，但未明文。
• SOLOIST-WHF（sotagliflozin，SGLT1/2，不是 dapagliflozin 或 empagliflozin；N=1222，608 vs 614；T2DM 且近期因惡化 HF 住院；48.8% 在出院前、51.2% 於出院後中位 2 天起始；中位追蹤 9.0 個月；因資金中止而提早結束）：主要終點（CV death＋HF 住院＋緊急 HF 就診，含重複事件）51.0 vs 76.3 事件/100 人年，HR 0.67（0.52–0.85），P<0.001；severe hypoglycemia 1.5% vs 0.3%；低血壓 6.0% vs 4.6%；AKI 4.1% vs 4.4%。登錄未見一般性的感染或敗血症字樣，但排除需要治療的下肢併發症（含皮膚潰瘍、感染、骨髓炎、壞疽）、eGFR <30、3 個月內 DKA。
• DARE-19（dapagliflozin，住院的 COVID-19；N=1250，625 vs 625；dapagliflozin 10 mg 或安慰劑 30 天；住院的確診或臨床懷疑 SARS-CoV-2 感染（≤4 天）、有 ≥1 個心代謝風險因子）：這是病毒感染，不是細菌性 UTI／urosepsis，無法外推。預防（新發或惡化器官功能不全或死亡）11.2% vs 13.8%，HR 0.80（0.58–1.10），P=0.17；恢復（win ratio）1.09（0.97–1.22），P=0.14；死亡 6.6% vs 8.6%（HR 0.77，0.52–1.16）；嚴重不良事件 10.6% vs 13.3%；DKA 在 dapagliflozin 組 2 例（皆 T2DM、非嚴重、停藥後緩解）；AKI 3.4% vs 5.5%；結果不具決定性。納入條件即為住院 COVID-19，排除危重者（需機械通氣／CPAP／BiPAP、急性腎衰竭、需升壓劑）、eGFR <25 或透析、T1DM、DKA 病史。

常見陷阱

台灣在地要核對的事

參考指引

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