07 · Stroke & Heart
中風與心臟
心臟科在中風照護裡的角色其實很集中：找栓塞來源、決定抗栓策略與起始時機、處理併發的心律不整與心肌損傷。急性再灌流是神經科／神經介入的事，但你得知道時鐘怎麼走，才不會在血壓與抗凝上把事情弄反。
急性期：2026 AHA/ASA 新指引的重點
2026 年取代了 2018／2019 版
- 溶栓藥選擇：4.5 小時窗內，alteplase 0.9 mg/kg 或 tenecteplase 0.25 mg/kg（上限 25 mg）皆可。Tenecteplase 單次快速推注，在需要轉院的情境下操作上更有利。
- 延長時間窗：以自動化灌流影像確認有可挽救缺血半影區者，醒後中風（自睡眠中點起算 9 小時內）或距最後正常 4.5–9 小時，靜脈溶栓可能合理。
- 血栓移除術（EVT）：前循環近端大血管阻塞（ICA 或 M1）、發病 6 小時內、NIHSS ≥6、中風前 mRS 0–1、ASPECTS 3–10 → 建議 EVT。新版依大核心試驗擴大到較大缺血核心的病人，並對基底動脈阻塞、NIHSS ≥10、24 小時內給予強建議。
- 血壓：溶栓前 <185/110 mmHg；溶栓後 24 小時維持 <180/105 mmHg。即使完全再灌流，也不建議把收縮壓積極降到 <140 mmHg——沒有改善預後，EVT 後甚至可能有害。
- 其他更新：行動中風單位、EMS 分流、高血糖與吞嚥困難的處理、以及兒科族群的專章。文獻檢索涵蓋至 2025 年 3 月。
急性期心臟科被叫來做什麼
- 心電圖與遙測：入院即做 12 導程 ECG，並至少監測 24 小時找心房顫動。
- Troponin 上升：中風後常見，多為神經源性心肌損傷或供需失衡，不是每一個都要打抗栓或送導管。判讀方式見 缺血性心臟病 · 分流。真正合併 Type 1 MI 時，抗栓與溶栓／出血風險需個別權衡。
- 神經源性心臟表現：ST-T 變化、QT 延長、Takotsubo 型態的壁動異常、心律不整——蜘蛛膜下腔出血尤其常見。
- 血壓管理：急性期不要用心臟科的門診思維積極降壓（見上節）。
- 心臟超音波：找栓塞來源，見下節。
- 已在抗凝或抗血小板的病人：確認是否需要中止、是否需要反轉（出血性中風或出血性轉化時），以及何時恢復。
TIA 與輕微中風：最危險的是接下來幾天
這是急症，不是門診問題
TIA 之後再中風的風險在最初幾天最高。所以 TIA 的處置重點不是「觀察」，而是當天完成評估並當天開始次級預防。現行定義是組織學的——影像上沒有梗塞才算 TIA，有梗塞就是中風，不論症狀持續多久。
當天要做完：腦部影像、血管影像（頸部與顱內，找可介入的狹窄）、心電圖與遙測、心臟超音波、血脂血糖。找到症狀性重度頸動脈狹窄會改變整個時程（見 下文，兩週內手術）。
| 組合 | 劑量 | 療程 | 依據 |
|---|---|---|---|
| Clopidogrel ＋ aspirin | Clopidogrel 負荷 300–600 mg，之後 75 mg qd；aspirin 併用 | 21 天後轉單方 | CHANCE、POINT |
| Ticagrelor ＋ aspirin | Ticagrelor 負荷 180 mg，之後 90 mg bid；aspirin 併用 | 30 天後轉單方 | THALES |
三個常見錯誤
- 雙抗血小板一直吃下去：療程結束就要轉單方，長期雙抗只增加出血。
- 超過 24 小時才開始：試驗的納入條件就是 24 小時內，晚了效益不明。
- 用在中重度中風或已溶栓的病人：這些族群出血風險不同，不適用上表。
栓塞來源檢查
| 檢查 | 能回答什麼 | 什麼時候特別值得做 |
|---|---|---|
| 經胸心臟超音波（TTE） | 左心室功能與血栓、瓣膜、心房大小、明顯的心內分流 | 幾乎所有缺血性中風的第一線 |
| 經食道心臟超音波（TEE） | 左心耳血栓、贅生物、主動脈弓粥狀硬化斑塊、PFO 與心房中隔瘤、人工瓣膜 | 年輕病人、來源不明中風、疑似感染性心內膜炎、人工瓣膜、TTE 無法解釋的栓塞 |
| 延長型心律監測 | 陣發性心房顫動 | 來源不明中風。監測時間越長偵測率越高（CRYSTAL-AF、EMBRACE）；植入式心律紀錄器適合高度懷疑但短期監測陰性者 |
| 心臟 CT／MRI | 左心室血栓、心肌病變、心臟腫瘤 | 影像上懷疑但超音波不確定時 |
一句話原則
找到心房顫動，整個治療方向就變了（抗血小板 → 抗凝）。所以在來源不明的中風，「監測不夠久」是最常見、也最可惜的失誤。
中風合併心房顫動：抗凝何時開始
從「1-3-6-12 天」到近年的隨機試驗
傳統經驗法則依梗塞範圍決定：TIA 第 1 天、小梗塞第 3 天、中等梗塞第 6 天、大梗塞第 12 天起始抗凝——目的是在再中風風險與出血性轉化風險之間取平衡。
近年的隨機試驗（ELAN、OPTIMAS、TIMING）整體顯示：比傳統時程更早起始 DOAC 並未增加症狀性顱內出血，且不劣於延後起始。實務上已可傾向更早開始，尤其是小到中等梗塞。
仍需延後的情況：大範圍梗塞、已有明顯出血性轉化、未控制的高血壓、近期接受溶栓（一般在溶栓後 24 小時內不給抗凝／抗血小板，並先做追蹤影像）。
- 起始前先做追蹤腦部影像，確認梗塞範圍與有無出血性轉化。
- 選藥原則同 心房顫動頁：DOAC 優於 warfarin（除機械瓣膜與中重度二尖瓣狹窄）。
- 已在抗凝卻仍中風：先確認順從性、劑量是否正確、有無交互作用；再找其他來源（頸動脈、主動脈弓、心內膜炎、癌症相關高凝狀態）。單純換另一種抗凝藥或加上抗血小板，證據並不支持。ESC 2024 對此有專門段落。
顱內出血：反轉、血壓，以及何時恢復抗凝
| 正在使用 | 做什麼 |
|---|---|
| Warfarin | 4F-PCC ＋ 靜脈 vitamin K。維生素 K 一定要給——PCC 的效果只維持數小時，沒補 K 會反彈 |
| Dabigatran | Idarucizumab；無藥時 4F-PCC，並考慮透析 |
| Apixaban／rivaroxaban／edoxaban | Andexanet alfa；無藥時 4F-PCC |
| 抗血小板藥 | 不建議常規輸血小板——PATCH 試驗顯示預後反而較差。需要手術時另行評估 |
| 所有人 | 記錄最後一次服藥時間、停用所有抗栓藥、血壓管理、外科／神經外科會診 |
血壓：急性腦出血通常把收縮壓降到約 140 mmHg，但避免劇烈大幅下降；目標與速度需與神經科共同決定。
何時恢復抗凝——這題目前沒有乾淨的答案
PRESTIGE-AF（Lancet 2025，首個完成的第三期試驗）比較腦出血存活的 AF 病人使用 DOAC 與不抗凝：DOAC 顯著降低缺血性中風，但同時明顯增加復發性腦出血與其他大出血。淨效益因人而異，所以這是一個必須逐案權衡、並與病人和家屬共同決策的問題，不是可以套用的規則。
把天平推向「恢復」的因素：機械性人工瓣膜（幾乎一定要恢復）、極高血栓風險、出血原因已明確矯正、深部（高血壓型）出血。
把天平推向「不恢復」的因素：腦葉出血且影像顯示腦類澱粉血管病變（復發率高）、多發微出血、出血原因未矯正、血壓難以控制、跌倒與順從性問題。
不恢復抗凝時，左心耳封堵是需要評估的替代方案，見 心房顫動 · LAAO。恢復的時機一般落在數週之後，須與神經科共同決定並以追蹤影像為依據。
左心室血栓
- 誰要想到：大範圍前壁心肌梗塞、心尖壁動異常或心室瘤、LVEF 明顯下降、擴張型心肌病、Takotsubo。
- 怎麼找：經胸超音波是第一線，加打對比劑可顯著提高偵測率；心臟 MRI 最敏感，超音波不確定但臨床高度懷疑時該做。
- 用什麼藥：傳統上用 warfarin，主要指引至今仍偏保守。近年的隨機試驗與其整合分析顯示 DOAC 在血栓溶解率上與 warfarin 相當，出血事件可能更少（含 2025 年的 RIVAWAR 試驗），但這些試驗規模都小、檢定力不足。實務上兩者都有人用，選擇時要把是否同時需要抗血小板一併考慮。
- 療程：一般抗凝 3–6 個月，並以追蹤影像確認血栓消失再決定停藥。
- 最麻煩的情境：剛放完支架、需要 DAPT，又發現左心室血栓——三重抗栓的出血風險高。此時應縮短三合一期間、P2Y12 選 clopidogrel，並與介入科共同訂出明確的降階時程。
ESUS 與心房病變
- ESUS（來源不明的栓塞性中風）：非腔隙性梗塞、無 ≥50% 的近端動脈狹窄、無明確心因性栓塞來源、無其他特定病因。
- NAVIGATE ESUS 與 RE-SPECT ESUS：DOAC 並未優於 aspirin，出血更多。因此 ESUS 的預設治療是抗血小板，不是抗凝。
- ARCADIA：即使有「心房病變（atrial cardiopathy）」的標記，apixaban 也未優於 aspirin。
- 結論很實際：與其推測，不如把心律監測做久一點——真的找到心房顫動才用抗凝。
卵圓孔未閉（PFO）
- 適合考慮經導管關閉的典型輪廓：年齡約 18–60 歲、非腔隙性缺血性中風、已完整排除其他病因（含足夠時間的心律監測）、且 PFO 具高風險特徵（大量右至左分流、合併心房中隔瘤）。
- 可用 RoPE score 協助判斷 PFO 與該次中風「有關」的可能性——年輕、無血管危險因子、皮質梗塞者相關性高。
- 決策應由神經科與心臟科共同進行；關閉後的抗栓策略與追蹤（包含新發心房顫動的風險）要事先說明。
- 不符上述輪廓者（年長、有多重血管危險因子、腔隙性梗塞），PFO 多半是旁觀者而非元凶。
年輕型中風的心臟評估
被叫去看一位五十歲以下的中風病人時，心臟科要回答的是「有沒有心源性或血管性的可治療原因」。這份清單比一般族群長。
| 要排除的 | 線索 | 檢查 |
|---|---|---|
| 感染性心內膜炎 | 發燒、心雜音、靜脈注射藥物使用、近期牙科或侵入性處置 | 血液培養（抗生素前）＋TEE。見 下節 |
| PFO | 非腔隙性、無其他病因、Valsalva 誘發情境 | TEE 加氣泡試驗；見 PFO 段 |
| 頸動脈或椎動脈剝離 | 頸痛或頭痛、外傷或頸部推拿史、Horner 症候群 | 頸部血管影像（CTA／MRA）要含顱外段——這是年輕型中風最常被漏掉的一項 |
| 心臟腫瘤 | 反覆栓塞、全身症狀 | TEE；心房黏液瘤、乳突狀纖維彈性瘤 |
| 心肌病變與心衰竭 | LVEF 下降、心尖壁動異常 | 超音波；想左心室血栓，見 上節 |
| 陣發性心房顫動 | 心悸病史 | 延長型心律監測——年輕不代表不會有 AF |
| 高凝狀態、自體免疫 | 反覆血栓、流產史、抗磷脂症候群 | 選擇性檢驗，時機需注意急性期會失真 |
| 懷孕與產後 | 時序 | 包含圍產期心肌病與 SCAD |
| 藥物與毒物 | 古柯鹼、安非他命、擬交感神經製劑 | 病史與毒物篩檢 |
感染性心內膜炎相關的中風
這是抗凝最危險的情境之一
中風是感染性心內膜炎最常見的重大併發症。關鍵觀念：抗凝並不能預防贅生物造成的栓塞，卻會顯著提高出血性轉化與顱內出血的風險——尤其是金黃色葡萄球菌感染與已發生栓塞的病人。所以在 IE 相關中風的急性期，一般不加抗凝，並考慮暫停原有的抗凝。
例外是機械性人工瓣膜——長期不抗凝的瓣膜血栓風險同樣致命。這種情況沒有安全選項，必須由心臟科、感染科、神經科與心臟外科共同逐案決定，通常是短暫暫停後盡早恢復。
- 最有效的「抗栓」是抗生素：有效治療後栓塞風險在最初兩週內快速下降。
- 手術時機：有手術適應症時（心衰竭、感染無法控制、大型贅生物合併栓塞），單純缺血性中風且無出血轉化者，通常不需為此延後手術；已發生顱內出血者則需延後，時程由神經外科共同決定。
- 黴菌性動脈瘤：反覆頭痛、不明原因的顱內出血要想到，需血管影像評估；它會改變抗凝與手術的計畫。
- 完整的 IE 診斷與手術適應症見 瓣膜頁。
頸動脈狹窄
| 情境 | 處理方向 |
|---|---|
| 症狀性 70–99% 狹窄 | 血管重建效益明確，且應在事件後 2 週內完成（等越久效益越低） |
| 症狀性 50–69% 狹窄 | 依年齡、性別、共病與手術風險個別評估 |
| 症狀性 <50% | 不做血管重建；強化藥物治療 |
| 無症狀 ≥70% 狹窄 | 選擇性；現代最佳藥物治療已使效益差距縮小，需個別化決策 |
| 完全閉塞 | 不做血管重建 |
心臟處置相關的中風
| 情境 | 重點 |
|---|---|
| TAVI 後 | 風險在術後最初幾天最高。腦保護裝置的效益證據不一致，尚未成為一致的常規。術後抗栓見 瓣膜 · 人工瓣膜與抗凝——無其他抗凝適應症者用單一抗血小板，不常規雙抗。 |
| 心臟手術後 | 來源包含主動脈操作造成的粥狀硬化栓塞、空氣、低灌流與術後心房顫動。新出現的局部神經學缺損要立即影像評估。 |
| 導管電燒後 | 圍手術期抗凝與電燒能量相關。電燒不是停抗凝的理由。 |
| 冠狀動脈攝影／PCI 後 | 少見但存在；橈動脈路徑風險較低。 |
| 電擊轉復後 | 抗凝不足時的栓塞。這正是「電擊後一律抗凝 4 週」的理由，見 心房顫動 · 電擊時機。 |
| 非心臟手術後 | 術後中風與術後心房顫動、低血壓、貧血相關；擇期手術在近期中風後應延後，見 術前評估 · 特殊族群。 |
處置原則
不論在哪個情境，院內發生的中風一樣適用急性再灌流評估——但「最後正常時間」往往是麻醉或鎮靜前，這會限制時間窗。所以術後與處置後的定時神經學評估本身就是縮短辨識時間的關鍵。近期手術是溶栓的相對禁忌，但血栓移除術通常仍可行，應立即啟動中風團隊而不是自行排除。
二級預防
- 抗栓：心因性栓塞（AF、機械瓣膜、左心室血栓）→ 抗凝；非心因性 → 抗血小板。輕微中風或高風險 TIA 可在 24 小時內起始短期雙抗血小板（21 天 clopidogrel＋aspirin，或 ticagrelor＋aspirin 30 天）後轉單方（CHANCE、POINT、THALES）；長期雙抗血小板會增加出血，不應延續。
- 血脂：高強度 statin；動脈粥狀硬化性中風的 LDL-C 目標值請對照 2026 血脂指引（次級預防高風險 LDL-C <55 mg/dL、non-HDL-C <85 mg/dL）。
- 血壓：長期目標 <130/80 mmHg（急性期例外，見上文）。
- 糖尿病、戒菸、睡眠呼吸中止、體重與運動：與心臟二級預防相同。
- 2024 年 AHA/ASA 另有中風一級預防指引，可用於門診風險族群的整體規劃。
常見陷阱
照會時最容易出事的幾件事
- 急性期把血壓壓太低：溶栓／EVT 後積極降到 <140 mmHg 沒有好處，可能有害。
- 中風後 troponin 高就送導管：多數是神經源性或供需失衡。
- 來源不明中風只做 24 小時 Holter 就收工：偵測率隨監測時間顯著上升。
- ESUS 直接開 DOAC：兩個大型試驗都顯示不優於 aspirin 且出血更多。
- 因為「怕出血」而遲遲不開始抗凝：近年試驗支持更早起始；延後的再中風風險是真實的。
- 溶栓後 24 小時內給抗栓：一般應等追蹤影像確認無出血。
- 雙抗血小板一直吃下去：短期用完就要轉單方。
- 已在抗凝卻中風，就直接加 aspirin：先找真正原因，加藥的證據不足且出血明顯增加。
- TIA 當成門診問題：再中風風險在最初幾天最高，評估與次級預防都該當天完成。
- 抗血小板相關的腦出血輸血小板：PATCH 試驗顯示預後反而較差。
- 給了 PCC 卻忘記靜脈 vitamin K：PCC 只撐數小時，會反彈。
- 感染性心內膜炎的中風加抗凝：不減少栓塞，卻大幅提高出血轉化。
- 年輕型中風沒做頸部血管影像：頸動脈或椎動脈剝離是最常被漏的可治療病因，尤其合併頸痛時。
- 找左心室血栓只做一般超音波：對比劑能顯著提高偵測率，不確定時該做心臟 MRI。
- 腦葉出血後照樣恢復抗凝：要先評估腦類澱粉血管病變，復發率與深部出血不同。
- 院內或術後中風不啟動中風團隊：近期手術是溶栓的相對禁忌，但血栓移除術通常仍可行。
- 症狀性重度頸動脈狹窄拖過兩週：手術效益隨時間快速下降。
台灣在地要核對的事
照會前先知道的事
- 院內的中風團隊啟動流程、是否備有 tenecteplase（各院採用進度不一）、以及血栓移除術的可近性與轉送協定。
- 植入式心律紀錄器、PFO 關閉裝置、頸動脈支架的健保給付條件與事前審查。
- 延長型心律監測（14 天貼片、居家遙測）在院內的可及性——這往往是「找不找得到 AF」的關鍵限制。
- TEE 的排程與鎮靜配套。
- 抗凝與抗血小板藥物的給付條件，見 心房顫動 · 台灣在地註記。
參考指引
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