08 · PAD & Aorta
周邊動脈疾病與主動脈急症
PAD 的照會多半不是為了腳，而是為了心血管風險——這群病人的 MACE 風險常被低估。主動脈急症則相反：完全是時間的問題。
PAD 的診斷與 ABI 判讀
2024 年 ACC/AHA 多學會指引把下肢 PAD 分成四種臨床型態：無症狀 PAD、慢性症狀性 PAD、慢性肢體威脅性缺血（CLTI）、急性肢體缺血（ALI）。四者的緊急度與處置完全不同，照會第一件事就是分清楚是哪一型。
診斷
病史或理學檢查提示 PAD 者，建議做休息時的踝肱指數（ABI）以建立診斷。1（LOE B-NR）
| 數值 | 意義 | 下一步 |
|---|---|---|
| > 1.40 | 血管不可壓縮（鈣化，常見於糖尿病與 CKD） | 改測趾肱指數（TBI）或波形分析——不能因為 ABI 高就說沒有 PAD |
| 1.00 – 1.40 | 正常 | 症狀仍高度懷疑 → 運動後 ABI |
| 0.91 – 0.99 | 臨界 | 運動後 ABI |
| ≤ 0.90 | PAD 成立 | 依症狀分型並啟動藥物治療 |
無症狀不等於低風險
客觀證實的 PAD 病人中，約 20–59% 屬無症狀；其中相當比例在客觀行走測試中其實會出現症狀，且這群人的 MACE 與死亡風險明顯升高。無症狀 PAD 病人使用單一抗血小板藥物是合理的（降低 MACE）。
理學檢查、分期與鑑別
| 項目 | 要點 |
|---|---|
| 脈搏 | 股、膕、足背、脛後——四個位置都要摸並記錄。足背動脈約一成正常人天生摸不到，所以脛後摸不到才更有意義 |
| 雜音 | 股動脈與腹部聽診 |
| 皮膚 | 脫毛、指甲增厚、皮膚萎縮發亮、溫度落差、微血管回填時間 |
| Buerger 測試 | 抬高肢體變蒼白、下垂後出現反應性充血（dependent rubor），提示嚴重灌流不足 |
| 傷口位置會說話 | 動脈性：肢端、腳趾、壓迫點，邊緣如打洞、會痛、基底蒼白。靜脈性：內踝上方、淺、滲液多、周圍色素沉著。神經病變性：蹠骨頭等受壓處、周圍胼胝、不太痛 |
| Fontaine | Rutherford | 臨床 |
|---|---|---|
| I | 0 | 無症狀 |
| IIa | 1 | 輕度跛行 |
| IIb | 2–3 | 中至重度跛行 |
| III | 4 | 缺血性休息痛 |
| IV | 5–6 | 組織缺損：潰瘍（5）、壞疽（6） |
不是每個腿痛都是 PAD
神經性跛行（脊椎狹窄）是最常混淆的：它站著就會痛、要彎腰或坐下才緩解，走下坡比走上坡難受；血管性跛行則是走固定距離就痛、站著休息幾分鐘就好，走上坡先發作。其他鑑別：靜脈性跛行（整條腿脹痛、抬腳緩解）、髖膝關節炎、肌肉骨骼疼痛。脈搏正常且運動後 ABI 正常，基本可排除 PAD。
影像怎麼選
| 檢查 | 適合 | 限制 |
|---|---|---|
| 雙功能超音波 | 第一線；無顯影劑、無輻射；可重複，適合追蹤與繞道血管監測 | 操作者依賴；腸氣影響腹部血管；全下肢掃描耗時 |
| CT 血管攝影 | 快、解剖完整，適合介入前規劃 | 碘顯影劑與輻射；嚴重鈣化會遮蔽膝下血管，糖尿病與 CKD 病人最容易受影響 |
| MR 血管攝影 | 不用碘顯影劑 | 支架處假影；進階 CKD 使用釓劑需評估；檢查時間長、幽閉恐懼 |
| 數位減影血管攝影 | 解析度最佳，通常與介入同時進行 | 侵入性；保留給已決定要處理的病灶 |
| 節段性壓力／脈搏容積描記 | 定位病灶層級（主髂 vs 股膕 vs 膝下） | 鈣化時失真 |
| 趾壓與趾肱指數 | ABI >1.40 時的替代；趾動脈較少鈣化 | 需適當的小型壓脈帶 |
| 經皮氧分壓 | 評估傷口癒合潛力與截肢層級 | 受水腫、感染、溫度影響 |
藥物治療與運動
| 目的 | 做法 | 備註 |
|---|---|---|
| 抗血小板 | 症狀性 PAD：單一抗血小板（aspirin 75–100 mg 或 clopidogrel 75 mg） | 無症狀 PAD 亦屬合理 |
| 雙路徑抗栓 | 低劑量 rivaroxaban 2.5 mg bid ＋ aspirin，用於症狀性 PAD 與下肢血管重建術後 | 依 COMPASS 與 VOYAGER PAD；效益是減少 MACE 與主要肢體不良事件，代價是出血增加，須逐案權衡 |
| 降血脂 | 高強度 statin；已用最大耐受劑量 statin 而 LDL-C ≥70 mg/dL 者，加上 ezetimibe 是合理的 | 目標值請對照 2026 血脂指引 |
| 血壓 | 目標 <130/80 mmHg | — |
| 糖尿病 | SGLT2 抑制劑／GLP-1 受體促效劑（具心血管效益者） | — |
| 戒菸 | 藥物＋行為介入 | 對 PAD 的效益特別大 |
| 運動治療 | 監督式運動訓練是跛行的第一線治療；無法取得監督式方案時採結構化居家運動 | 效果常優於直接做血管重建，卻是最少被轉介的一項 |
| 症狀藥物 | Cilostazol 可改善跛行的行走距離 | 心衰竭病人禁用（PDE3 抑制劑） |
| 足部照護 | 2024 指引特別新增：定期足部檢查、衛教、合適鞋具、傷口早期處理 | 糖尿病合併 PAD 是截肢的最高風險組合 |
慢性肢體威脅性缺血（CLTI）
- 定義：休息痛（通常 ≥2 週）、無法癒合的傷口、或壞疽，且有客觀的動脈灌流不足證據。
- 這是急症等級的慢性病：截肢與死亡風險都高。應盡速安排血管評估與重建，不要排到兩週後的門診。
- WIfI 分期（Wound、Ischemia、foot Infection）用來評估截肢風險與血管重建的效益。
- 多專科團隊：血管外科／介入、傷口照護、感染科、內分泌、復健、足部照護。單科處理的成效明顯較差。
- 同時把上節的內科治療全部補齊——血管打通了但沒有藥物治療，再阻塞與心血管事件仍會發生。
血管重建策略與術後
先確認適應症
- 跛行：監督式運動治療與最佳藥物治療之後仍影響生活，才談血管重建。順序顛倒是這個主題最常見的錯誤。
- CLTI：血管重建是主要治療，且愈快愈好——目標是保肢與傷口癒合。
| 部位 | 傾向 |
|---|---|
| 主髂動脈 | 血管內治療的耐久性好，多為第一線；範圍極廣泛者才考慮開放手術 |
| 股膕動脈 | 依病灶長度、鈣化與流出道決定。BEST-CLI 試驗顯示：CLTI 病人若有合適的自體大隱靜脈，外科繞道優於血管內治療；無合適靜脈時兩者相當 |
| 膝下（脛動脈） | 主要用於 CLTI 的傷口導向血流重建；單純跛行一般不處理 |
| 繞道血管材料 | 自體靜脈優於人工血管，膝下尤其明顯 |
- 術後抗栓：下肢血管重建後，低劑量 rivaroxaban 2.5 mg bid ＋ aspirin 可減少主要肢體不良事件與 MACE（VOYAGER PAD），代價是出血增加，需逐案權衡。詳見 藥物治療。
- 監測：術後定期回診做症狀評估、脈搏與 ABI；自體靜脈繞道應加做雙功能超音波監測，及早發現狹窄可在血管閉塞前處理。
- 藥物治療不會因為打通了就停：statin、抗血小板、血壓、戒菸、運動全部繼續。再阻塞與心血管事件的風險仍在。
急性肢體缺血（ALI）
時間就是肢體
六個 P：Pain、Pallor、Pulselessness、Paresthesia、Paralysis、Poikilothermia（冰冷）。感覺喪失與運動障礙代表已進入威脅期，需要立即介入。
- 立即靜脈肝素抗凝（除非有禁忌）。
- 立即聯絡血管外科／介入——不要先安排影像再打電話。
- 依 Rutherford 分級決定：I 尚可存活、IIa 邊緣可救、IIb 立即威脅（需緊急血管重建）、III 不可逆（需截肢）。
- 找原因：栓塞（心房顫動、左心室血栓、贅生物、主動脈斑塊）vs 原位血栓（既有 PAD、繞道血管阻塞）vs 外傷／剝離。這決定後續抗凝與二級預防。
- 血管重建後注意再灌流症候群與腔室症候群——追蹤肌酸激酶、腎功能、血鉀與肢體張力。
腸繫膜與腎動脈
急性腸繫膜缺血：心臟科會被叫到，因為栓塞源常是心房顫動
經典表現是「痛得跟理學檢查不成比例」——病人喊得很厲害，肚子卻軟、壓痛不明顯。等到腹膜炎徵象出現、乳酸上升，通常已經腸壞死。死亡率高且完全取決於辨識速度。診斷靠 CT 血管攝影，懷疑就直接做，不要先觀察。
| 機轉 | 情境 | 處置方向 |
|---|---|---|
| 栓塞（最常見） | 心房顫動、近期心肌梗塞、左心室血栓、贅生物。突發劇痛 | 緊急血管重建（取栓或血管內治療）＋抗凝；找栓塞源 |
| 原位血栓 | 既有動脈硬化，常有慢性腸繫膜缺血前驅症狀 | 血管重建 |
| 非阻塞性（NOMI） | 心因性休克、大量升壓劑、透析中低血壓——這是心臟科病房自己會製造出來的 | 改善心輸出量、減少血管收縮劑；血管擴張劑；血管重建無用 |
| 靜脈血栓 | 高凝狀態、腹腔感染、肝硬化 | 抗凝為主 |
慢性腸繫膜缺血：餐後腹痛、怕吃東西、體重下降三聯徵，常被當成惡性腫瘤查了很久。需兩條以上內臟動脈狹窄才會有症狀（側支豐富）。
腎動脈狹窄
- 什麼時候要想到：頑固型高血壓、反覆閃電型肺水腫（flash pulmonary edema）、給 ACEI／ARB 後腎功能明顯惡化、雙側腎臟大小差異、腹部雜音。
- 治療：以藥物為主。CORAL 試驗顯示，對多數動脈粥狀硬化性腎動脈狹窄，加做支架並未優於單純藥物治療。介入保留給藥物無法控制的頑固型高血壓、反覆閃電型肺水腫、或惡化中的腎功能等特定情境。
- 纖維肌性發育不良所致者不同——見下節，球囊擴張的效果較好。
非動脈粥狀硬化性的周邊血管疾病
病人年輕、沒有典型危險因子、或分布不像動脈硬化時，要往這裡想。
| 疾病 | 典型病人與線索 | 要點 |
|---|---|---|
| 纖維肌性發育不良（FMD） | 中年女性；血管攝影呈串珠狀；好發腎動脈與頸動脈 | 與 SCAD 及頸部動脈剝離高度相關——診斷 FMD 就該篩其他血管床；腎動脈病灶對球囊擴張反應好 |
| 高安氏動脈炎 | 年輕女性；上肢跛行、脈搏消失、兩臂血壓差、發炎指標升高 | 免疫抑制治療為主；急性發炎期避免手術 |
| 巨細胞動脈炎 | >50 歲；頭痛、下顎跛行、視力喪失、風濕性多肌痛 | 疑似就立刻給類固醇，不要等切片——延誤會失明。也會侵犯主動脈與大血管 |
| 血栓閉塞性血管炎（Buerger） | 年輕重度吸菸者；手腳末端缺血、游走性淺靜脈炎 | 完全戒菸是唯一有效的治療，血管重建成效差 |
| 膕動脈壓迫症候群、囊狀外膜疾病 | 年輕運動員；運動誘發、脈搏在特定姿勢消失 | 需特定姿勢的影像；外科可矯正 |
| 放射線後、麥角鹼相關 | 病史 | 依情境 |
急性主動脈症候群
包含主動脈剝離、壁內血腫（IMH）、穿透性動脈粥狀硬化潰瘍（PAU）。三者的初期處置原則相同。
辨識：什麼時候要想到它
- 突發、劇烈、撕裂或轉移性的胸背痛；痛的強度在發作瞬間就達到最高。
- 兩臂血壓差異、脈搏不對稱、新的主動脈瓣逆流雜音、心包填塞徵象、局部神經學缺損、肢體或腸道缺血。
- 高風險背景：馬凡氏症等結締組織疾病、二葉式主動脈瓣、已知主動脈瘤、家族史、未控制的高血壓、懷孕、近期主動脈器械操作、古柯鹼使用。
- 可用 ADD-RS（Aortic Dissection Detection Risk Score）結合 D-dimer 輔助分流；確診靠 CT 血管攝影（不穩定者可先做 TEE）。
- ECG 可能正常，也可能出現下壁 STEMI（剝離延伸至右冠狀動脈）——這是最危險的誤判，因為會導致溶栓或抗栓。
| 項目 | 做法 |
|---|---|
| 藥物（衝擊力控制） | 先給靜脈 β 阻斷劑（esmolol、labetalol）降低 dP/dt，再加血管擴張劑。目標：心率 <60 bpm、收縮壓約 100–120 mmHg，同時維持器官灌流。順序不能顛倒——先給血管擴張劑會造成反射性頻脈，加重剝離。 |
| 止痛 | 足量鴉片類藥物（疼痛本身會升高血壓） |
| Type A（侵犯升主動脈） | 緊急外科手術。立即聯絡心臟外科。內科治療只是等待手術的橋接。 |
| Type B（不侵犯升主動脈） | 單純型 → 藥物治療為主；複雜型（器官或肢體灌流不良、剝離擴展、難以控制的疼痛或高血壓、破裂徵象）→ TEVAR |
| 禁忌 | 絕對不要抗栓或溶栓；懷疑剝離時，ACS 路徑必須先暫停 |
主動脈瘤
- 腹主動脈瘤（AAA）篩檢：曾吸菸的 65–75 歲男性做一次超音波篩檢。
- 擇期修補的一般門檻：AAA 男性 ≥5.5 cm、女性 ≥5.0 cm；或快速增長（6 個月 >0.5 cm）；或已出現症狀。
- 升主動脈／主動脈根部：一般門檻約 ≥5.5 cm；在經驗豐富的主動脈中心可於 ≥5.0 cm 考慮；遺傳性主動脈疾病門檻更低（如馬凡氏症約 5.0 cm、Loeys-Dietz 約 4.5 cm，並依家族史與增長速率調整）。二葉式主動脈瓣合併主動脈病變另有專屬建議。
- 照會時要做的事：血壓控制（含 β 阻斷劑）、戒菸、影像追蹤間隔、家族篩檢（遺傳性主動脈疾病的一等親應接受影像檢查）、避免劇烈等長運動與舉重。
- 手術門檻與時機請依2022 ACC/AHA 主動脈疾病指引並由主動脈團隊評估；上述數字為記憶定位，不可直接作為手術決策依據。
主動脈疾病的長期追蹤與遺傳評估
剝離存活之後，照護才開始
- 血壓與心率控制是終身的：以 β 阻斷劑為第一線（降低 dP/dt），依需要再加其他藥物。目標通常訂在收縮壓 <120–130 mmHg，依耐受度個別化。
- 影像追蹤：出院前、以及之後依主動脈直徑與變化速率排定的固定間隔追蹤（初期較密、穩定後拉長），終身持續。比較時要用同一種影像方式與同一個測量平面，否則「長大了」可能只是量法不同。
- 活動限制：避免劇烈等長運動、舉重與碰撞性運動；有氧運動一般鼓勵。
- 戒菸與危險因子控制。
| 觸發點 | 說明 |
|---|---|
| 年輕發病 | 無明顯高血壓病史卻發生剝離或動脈瘤 |
| 家族史 | 一等親有主動脈瘤、剝離或不明原因猝死 |
| 症候群特徵 | 馬凡氏症、Loeys-Dietz、血管型 Ehlers-Danlos、Turner 症候群的身體特徵 |
| 二葉式主動脈瓣 | 合併主動脈病變者 |
| 特殊部位 | 非典型部位的動脈瘤或多處動脈受侵犯 |
確認遺傳性主動脈疾病之後最重要的一件事，是一等親篩檢——影像檢查，必要時基因檢測與階梯式家族篩查。手術門檻在這些族群比一般人低（見 上節），且懷孕會顯著升高剝離風險，需在孕前諮詢。這一段寫進照會單，影響的往往不只眼前這位病人。
常見陷阱
照會時最容易出事的幾件事
- ABI 正常就排除 PAD：糖尿病與 CKD 病人血管鈣化，ABI 會假性偏高。要測 TBI。
- 只治腳、不治全身風險：PAD 病人死於心肌梗塞與中風的機率高於截肢。
- 沒轉介監督式運動治療：跛行的第一線治療，卻幾乎沒人開。
- 心衰竭病人開 cilostazol：禁忌。
- ALI 先排 CT 再打電話：先抗凝、先叫血管外科。
- 把主動脈剝離當 ACS 打抗栓或溶栓：下壁 STEMI 合併撕裂痛、兩臂血壓差、新的主動脈瓣逆流雜音，都要先想剝離。
- 剝離先給血管擴張劑：順序是先 β 阻斷劑再擴張。
- 把神經性跛行當成 PAD：站著就痛、要彎腰才緩解的是脊椎狹窄；血管性是走固定距離才痛、站著休息就好。
- 急性腸繫膜缺血等腹膜炎徵象出現才做 CT：「痛得跟理學檢查不成比例」就該直接做 CT 血管攝影，等乳酸上升通常已經腸壞死。
- 休克病人猛加升壓劑卻沒想到 NOMI：非阻塞性腸繫膜缺血是我們自己製造的，處置是改善心輸出量而不是打通血管。
- 疑似巨細胞動脈炎等切片再給類固醇：延誤會失明，疑似就先給。
- Buerger 氏病做血管重建卻沒處理抽菸：完全戒菸是唯一有效的治療。
- 診斷 FMD 卻沒篩其他血管床：它與 SCAD 及頸部動脈剝離高度相關。
- 看到腎動脈狹窄就放支架：CORAL 顯示多數人加支架並未優於藥物治療。
- 跛行病人跳過監督式運動直接排血管重建：順序顛倒。
- 主動脈追蹤每次用不同影像或不同平面量：「長大了」可能只是量法不同。
- 遺傳性主動脈疾病沒做家族篩檢：一等親應接受影像檢查。
台灣在地要核對的事
處置前先確認
- 低劑量 rivaroxaban（2.5 mg bid）用於 PAD 在台灣的核准適應症與健保給付條件——與抗凝劑量的適應症不同，開立前務必確認。
- Cilostazol、ezetimibe、PCSK9 抑制劑的給付條件。
- 監督式運動治療在院內是否有對應方案（心臟復健中心可能可以承接）。
- 血管外科／介入的夜間與假日待命——ALI 與 Type A 剝離的時效以小時計。
- 主動脈團隊與 TEVAR 量能，以及最近可轉送的中心。
- 糖尿病足的多專科傷口團隊轉介路徑。
參考指引
- 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation 2024;149:e1313–e1410. doi:10.1161/CIR.0000000000001251
- 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 2022;146:e334–e482.
- Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease (COMPASS). N Engl J Med 2017;377:1319–1330.
- Bonaca MP, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization (VOYAGER PAD). N Engl J Med 2020;382:1994–2004.
- Farber A, et al. Surgical Revascularization or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia (BEST-CLI). N Engl J Med 2022;387:2305–2316.
- Cooper CJ, et al. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis (CORAL). N Engl J Med 2014;370:13–22.
- Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. J Vasc Surg 2019;69:3S–125S.（WIfI 分期）